Étape préopératoire
Interrogatoire, examen clinique, indications et préparation de l’intervention.
Ce chapitre a été organisé en trois parties qui représentent les différentes étapes de déroulement des techniques de chirurgie esthétique de la paroi abdominale, et qui ont été réparties en en une étape préopératoire commune à toutes ces techniques, une étape opératoire dans laquelle on va réaliser une liposuccion seule associée ou non à un lipofilling ; une abdominoplasie seule ; un Bodylift ou une association de ces techniques selon les indications, puis une étape post opératoire commune à toute ces techniques.
I. Etape préopératoire :
L’examen réalisé en vue d’une correction de la paroi abdominale antérieure doit être très précis afin de proposer la méthode la plus adaptée à la situation clinique. Il doit s’inscrire au sein d’une analyse morphologique complète.
1. Interrogatoire :
Tous les antécédents doivent être recherchés en insistant sur :
• Les antécédents thrombo-emboliques et de varices, qui peuvent prédisposer à une phlébite ou une embolie pulmonaire. Les varices seront au mieux traitées avant l’intervention.
• Les troubles de l’hémostase, prédisposant à une majoration des pertes sanguines.
• L’anémie, qui devra être corrigée ou supplémentée
• Les antécédents psychiatriques, à la recherche d’une dysmorphophobie surtout dans le cadre de chirurgie esthétique.
• Les antécédents de chirurgie bariatrique : manassa a observé que les patients ayant perdu du poids par régime seul avaient moins de troubles de la cicatrisation que les patients ayant subi une intervention de chirurgie bariatrique.
• Les antécédents de chirurgie abdominale, laissant des cicatrices sur l’abdomen qui peuvent créer des difficultés opératoires et modifier l’indication chirurgicale.
• Les antécédents gynécologiques, avec le nombre de grossesses et de césariennes, prédisposant à une distension de la composante musculo- aponévrotique de la paroi abdominale.
• Le désir de grossesse, qui est possible en cas d’abdominoplastie mais qui doit être différé d’environ 6 mois à 1 an post opératoire selon les auteurs, compte tenu des contraintes qu’elle impose à la paroi abdominale et des détériorations possibles du résultat.
• Les facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, syndrome d’apnée du sommeil) qui devront être pris en charge en amont de la chirurgie.
• La consommation tabagique qui augmente le risque de survenue de complications et qui devra donc être sevrée en pré opératoire. Manassa a été le premier à étudier les rapports entre tabagisme et cicatrisation dans le cadre d’abdominoplasties. Sur une série de 132 patients, les fumeurs avaient un risque significatif plus élevé de troubles de cicatrisation comparé aux non-fumeurs, 49,7% contre 14,8%, p<0.01. Les travaux de gravante et d’araco ont confirmé ces résultats en précisant que ce lien était dose dépendant.
• Les allergies.
• L’interrogatoire précisera également la demande et les attentes du patient afin d’évaluer la faisabilité de son projet et surtout si ses objectifs sont en accord avec les possibilités thérapeutiques existantes.
• L’interrogatoire évaluera également l’état psychologique du patient, la présence de trouble du comportement, de la personnalité, une dysmorphophobie voire posera l’indication de le référer à un spécialiste pour évaluation approfondie. 2. Le poids
Plusieurs études montrent que l’obésité, IMC>30, est liée à une augmentation du taux de complications, essentiellement au niveau des taux de sérome et de troubles de la cicatrisation. La stabilité pondérale est à rechercher : si le poids n’est pas stable, le résultat post opératoire ne le sera pas non plus et sera donc décevant pour le patient et le chirurgien. A ce titre, un suivi régulier par un nutritionniste est à conseiller au patient si celui-ci n’en dispose pas. 3. Mensurations
La prise de certaines mesures est utile pour la prescription d’un vêtement compressif post opératoire qui peut être réalisée dès la consultation pré opératoire : Tour de poitrine en sous mammaire, Tour de taille au niveau de l’ombilic, tour de taille au plus fort (niveau trochantérien), tour de cuisse au plus fort. La position de l’ombilic sera notée lors de ce temps de l’examen clinique afin d’orienter le choix de la technique entre une résection in situ ou une transposition ombilicale par exemple. La mesure la plus simple est la distance ombilic-pubis sur l’axe xypho-pubien. 4. Inspection
L’inspection est le temps primordial de l’examen morphologique. Le patient est examiné nu, debout, afin d’évaluer au mieux les excès cutanés et graisseux et la symétrie de la paroi abdominale.
› Excès cutané vertical abdominal : Pouvant se présenter comme une « peau fripée » souvent en post gravidique, l’excès cutané vertical se manifeste volontiers par un tablier abdominal plus ou moins important.
› Excès cutané horizontal abdominal : Il sera recherché patient debout, penché en avant. Lorsqu’il est trop important, il nécessitera une cicatrice verticale pour être corrigé.
› Excès graisseux abdominal : Diffus ou localisé, sa présence doit être notée dans l’observation dans la mesure où il peut indiquer un geste de lipoaspiration complémentaire. Les excès cutanés ou graisseux peuvent être sus ou sous ombilical ou les deux. Ils peuvent aussi concerner le pubis jusqu’à réaliser une ptose du pubis qui pourra être corrigée. L’inspection permettra aussi de noter la présence de cicatrices, de plaies, de macérations des plis et de vergetures. L’examen morphologique ne s’arrête pas là, il est nécessaire d’observer la silhouette de profil et de dos:
› De profil : On recherchera les excès graisseux latéraux aux niveaux des flancs, pouvant être accessibles à une lipoaspiration s’ils sont peu importants, mais qui nécessiteront un agrandissement de la cicatrice en postérieur le cas échéant. Des lipoméries trochantériennes seront recherchées. On appréciera le tablier abdominal et on recherchera un abdomen « globuleux » pouvant signer une distension de la paroi abdominale avec ou sans diastasi
› De dos : La région glutéale est examinée à la recherche d’une ptose fessière, d’une perte du galbe de la fesse ou encore un excès de peau dorsale.
5. Palpation :
› La palpation du revêtement cutané : Elle permet d’évaluer l’élasticité et la répartition de la masse adipeuse abdominale en recherchant la présence d’un excès adipeux sus-ombilical qui pourrait nécessiter une lipoaspiration préalable
› La tonicité de la paroi :
Elle est évaluée avec le patient en décubitus dorsal à la recherche d’un diastasis des grands droits de l’abdomen, palpable lors de l’antépulsion des cuisses. Le diastasis est chiffré en nombre de travers de doigts ou en centimètres.
› La recherche de hernie ou d’éventration :
Elle doit être systématique, ceci est particulièrement pertinent, non seulement pour que le chirurgien peut planifier pour réparer le défaut, mais aussi pour éviter toute liposuccion dans ces zones, en fonction du choix du chirurgien, elle pourra être corrigée en pré ou per- opératoire. Le moindre doute justifiera un bilan d’imagerie.
› En position debout :
On appréciera la laxité cutanée en tractant le lambeau cutané dans la direction souhaitée et en réalisant des « pinch test » pour estimer l’excès cutano graisseux au niveau de la paroi abdominale ainsi qu’au niveau des flancs, du dos et de la région féssière.
› La sensibilité thermique et tactile :
Elle doit être également évaluée en pré opératoire. Fréquemment, des patientes opérées d’abdominoplastie se plaignent d’une diminution ou d’une perte totale de sensibilité de la paroi abdominale en regard des zones de décollement, ce déficit peut persister des mois ou dans certains cas être permanent.
› Les anomalies de la sangle musculo-aponévrotique (diastasis, hernie, éventration) :
La composante musculo-aponévrotique de la paroi abdominale antérieure peut être le siège d’une distension anormale aboutissant à un ventre « globuleux ». Classiquement appelée «diastasis des muscles grands droits », c’est-à-dire élargissement de l’espace entre les 2 muscles grands droits au niveau de la ligne blanche. Le diastasis des droits est défini par un écartement entre le bord interne de chaque muscle grand droit d’au moins 4 cm et peut s’accompagner d’une véritable éventration ou hernie de la ligne blanche. Cette anomalie souvent causée par une ou plusieurs grossesses chez la femme, peut en fait concerner toute la paroi musculoaponévrotique. Le diastasis, provoque des altérations biomécaniques de la paroi abdominale, conduisant à l’ inconfort du patient et un torse esthétiquement déplaisant. L’augmentation de la pression intra abdominale provoque l’ expansion des tissus de la paroi abdominale, en particulier à la ligne blanche. Le diastasis est centré au niveau de l’ ombilic, mais peut se prolonger de la symphyse pubienne jusqu’ à l’appendice xiphoïde.
6. Classifications
De nombreuses classifications existent concernant les difformités de la paroi abdominale. Bozola et Psillakis ont proposé une classification allant du type 1 requérant une lipoaspiration seule au type 5 nécessitant une abdominoplastie. Cependant, cette classification ne prend pas en compte les anomalies autres que celles de la paroi abdominale antérieure et n’oriente pas précisément le choix vers un bodylift au besoin.
La classification de Matarasso est une des plus employées du fait de sa reproductibilité tout en permettant d’orienter le choix thérapeutique, mais ne prend pas non plus en compte les excès cutanés autres que ceux de la paroi abdominale antérieure. Mejia a donc complété cette classification en ajoutant 2 groupes de patients supplémentaires qui pourraient bénéficier d’une abdominoplastie étendue en dorsal ou circulaire (Tableau ).
Les classifications de Toledoprend également en compte les excès tout autour du tronc pouvant nécessiter une résection circulaire. Songpropose une classification des difformités abdominales après perte de poids massive, dans laquelle différentes zones comme les flancs, le dos ou le ventre sont notées de 0 à 3 afin d’agir de façon adaptée sur chacune de ces zones.
| Catégorie | Peau | Graisse | Composante musculo-aponévrotique | Traitement |
|---|---|---|---|---|
Type I | Pas de laxité | Variable | Pas de distension | Lipoaspiration |
Type II | Peu de laxité | Variable | Peu de distension | Mini abdominoplastie |
Type III | Laxité modéréé | Variable | Distension modérée inférieure et/ou supérieure | Abdominoplastie modifiée ou avec cicatrice verticale |
Type IV | Laxitée sévère | Variable | Distension significative inférieure et/ou supérieure | Abdominoplastie standard |
Type V | Laxitée sévère s’étendant aux flancs | Variable | Distension significative inférieure et/ou supérieure | Abdominoplastie étendue en postérieur |
Type VI | Laxitée sévère circonférentielle | Variable | Distension significative inférieure et/ou supérieure | Abdominoplastie circulaire |
En définitive, aucune classification ne permet réellement d’aboutir à un choix précis de la technique à employer face à une situation clinique.
7. Indications :
C’est en fonction du résultat d’une analyse sémiologique fine que le praticien sera en mesure de proposer une abdominoplastie adaptée à la morphologie de chaque patient.
| Constatation clinique | Solution thérapeutique |
|---|---|
Excès cutané vertical sous ombilical | Abdominoplastie horizontale classique |
Excès cutané vertical sus ombilical | Abdominoplastie Inversée |
Excès cutané vertical sus ombilical + excès cutanée du haut du dos | Bodylift Supérieur |
Excès cutané horizontal | Abdominoplastie verticale |
Excès graisseux des flancs | Lipoaspiration |
Excès cutanéo graisseux des flancs | Abdominoplastie étendue |
Excès graisseux abdominal localisé | Lipoaspiration |
Excès graisseux du pubis | Lipoaspiration |
Ptose du pubis | Cure de la ptose du pubis |
Lipoméries trochantériennes | Lipoaspiration |
Ventre globuleux | Resanglage de l’aponévrose musculaire : Cure du diastasis |
Excès de peau dorsale inférieure + ptose fessière sans perte de galbe | Abdominoplastie circulaire : Bodylift inférieur |
Ptose fessière avec perte de galbe | Abdominoplastie circulaire : Bodylift inférieur + lambeau dermo-graisseux ou lipofilling |
Excès cutanéo graisseux latéral des cuisses | Abdominoplastie circulaire : Bodylift inférieur + haute tension latérale |
Excès cutanéo graisseux médial des cuisses | Abdominoplastie circulaire : Bodylift inférieur intéressant la face interne des cuisses (Lockwood) |
La liste du tableau pourrait s’allonger du fait de l’abondance des possibilités thérapeutiques et des tableaux cliniques, cependant, le choix de la technique proposée au patient n’est pas le simple résultat d’une addition d’éléments accessibles à une correction chirurgicale sur le plan morphologique. Ce choix sera avant tout adapté à la demande du patient d’une part et à la mise en balance des bénéfices et des risques évalués par le chirurgien d’autre part. L’abdominoplastie proposée sera sur mesure en s’inscrivant dans la prise en charge d’un patient dans sa globalité et non pas uniquement sur le plan morphologique.
8. Contre-indications :
Il existe certaines contre-indications importantes à l’abdominoplastie/la liposuccion/le Bodylift :
• Des antécédents de phlébite ou d’embolie pulmonaire peuvent être des contre- indications à cette opération ;
• Un projet de grossesse à court terme constitue une contre-indication car cette grossesse risquerait d’altérer le bénéfice esthétique et fonctionnel de l’abdominoplastie. Il est alors conseillé de reporter l’opération idéalement un après l’accouchement, le temps que la patiente ait pu retrouver un poids initial.
• Un tabagisme augmente le risque de nécrose cutanée, ce qui peut retarder la cicatrisation et retarder la guérison. Il est donc recommandé d’arrêter de fumer un à deux mois avant l’opération et autant après Les fumeurs actifs ont un risque accru d’ ischémie et de nécrose, en particulier dans la zone infra-ombilicale au-dessus de l’ incision transversale.
• La prise de contraceptif hormonal augmente le risque de phlébite. En cas d’autres facteurs de risque, il peut être demandé de l’arrêter un mois avant l’opération ;
• Une surcharge pondérale importante sur l’ensemble du corps constitue une contre- indication à une abdominoplastie. Les patients qui ont un surpoids important, avec un IMC > 30-35, peuvent aussi être candidats, sous réserve d’ une bonne gestion préopératoire du poids. Pour les patients qui dépassent de plus de 45kg le poids idéal, une orientation vers la chirurgie bariatrique devrait être envisagée.
• Le diabète est une contre-indication relative à cette procédure ; mais avec une planification minutieuse et un équilibre du diabète ; une liposuccion limitée, et une attention aux détails, un résultat sûr et réussi peut être obtenu.
• Les patients présentant des difficultés respiratoires sont potentiellement écartés, car la plicature myofasciale entraîne une augmentation transitoire de la pression intra- abdominale, qui peut être une source de difficulté respiratoire postopératoire. Pour ces patients, la plicature musculaire pourrait être différée et une approche plus conservatrice de la résection des tissus mous peut également être envisagée.
Pour le lipofilling la seule contre-indication est une réserve de graisse insuffisante ce qui est plutôt rare.
9. La consultation anesthésique :
Une consultation d’anesthésie est obligatoire plusieurs jours avant l’intervention de plastie abdominale, au cours de laquelle sont prescrits des examens biologiques (prise de sang), radiologiques (échographie abdominale, Tomodensitométrie abdominale), éventuellement cardiologiques et respiratoire (électrocardiogramme, exploration fonctionnelle respiratoire). L’évaluation préopératoire du patient est une étape primordiale pour la prise en charge anesthésique de ces patients. La consultation d’anesthésie permet de déterminer les comorbidités associées à l’obésité (complications respiratoires, cardiovasculaires, métaboliques), d’évaluer la difficulté d’intubation, de décider du protocole anesthésique adapté et des prémédications.
Les attentes des patients doivent être raisonnables, elles sont d’ une importance primordiale, mais les résultats de la procédure dépendront surtout de la santé du patient, il faut donc comprendre les limites de la procédure, et instaurer une coopération intense entre la patient et le chirurgien avant et après la chirurgie. Un travail plus détaillée est nécessaires dans le cas d’ un patient à risque élevé, tels que des antécédents familiaux de thrombose veineuse profonde et l’ embolie pulmonaire (TVP / EP), l’ hypertension, le diabète. Un indice de masse corporelle (IMC) idéal est essentiel pour la sécurité globale de l’ abdominoplastie, les patients doivent avoir un poids stable pendant plusieurs mois et nutritionnellement stable avant l’ intervention chirurgicale. Bien qu’ un IMC normal ne soit pas toujours un objectif réaliste, un patient obèse devrait être conseillé sur la poursuite de la perte de poids avant la chirurgie, sous risque de ne pas obtenir des résultats optimaux après la chirurgie. Si nécessaire les patients sont référés à un nutritionniste et un entraîneur personnel pour tenter d’ apporter leur poids à un IMC plus sûr.
Le risque anesthésique est évalué et annoncé. L’information du patient sur les risques liés à l’anesthésie (et non pas ceux liés à l’acte chirurgical) est capitale et obligatoire. Cette information doit être renforcée pour tout ce qui est acte non urgent, non thérapeutique. Il est recommandé de bien noter sur le dossier d’anesthésie que les explications ont été données au patient et qu’il est informé du risque qu’il encourt.
10. Les mesures préventives :
10.1. La prévention thromboembolique :
Ces interventions chirurgicales sont à haut risque thromboembolique d’ou la nécessité d’une prise en charge rigoureuse en pré, per et post opératoire En conséquence, nous utilisons tous les moyens prophylactiques connus qui ont permis de réduire drastiquement l’incidence de cette complication :
Selon la, ASFR 2011, il est recommandé:
De mettre en place des bas de contention dès l’arrivée au bloc en préopératoire d’abdominoplastie. Port de bas per- et postopératoires.
• De faire un massage des mollets par kinésithérapeute pendant toute la durée de l’hospitalisation.
• D’avoir un lit en position déclive, pieds relevés.
• D’arrêter les traitements progestatifs, un mois avant et un mois après l’intervention.
• Récuser les patientes à trop haut risque (antécédents de phlébites, mauvais état cutané, varices importantes).
• D’attendre deux jours pour la chirurgie après un vol long courrier.
• De prescrire une thromboprophylaxie par hbpm à dose prophylactique en association à une prophylaxie mécanique en postopératoire d’abdominoplastie.
• De poursuivre la thromboprophylaxie pendant sept à dix jours.
• De prescrire une gaine abdominale.
10.2. La préparation respiratoire :
Le sujet obèse voit ses volumes respiratoires statiques et dynamiques se restreindre et la compliance pulmonaire peut diminuer jusqu’au 35% par rapport à la valeur normale. L’obésité est associée à un syndrome restrictif avec diminution de la réserve expiratoire (CRF proche du volume résiduel VR) et réduction de la capacité pulmonaire totale (CPT). Sans perte pondérale, la chute du volume de réserve expiratoire (VRE) s’accentue et l’obesité morbide évolue vers l’insuffisance respiratoire. Par ailleurs, la limitation de la compliance pulmonaire provoque une altération de la mécanique ventilatoire. L’acte chirurgical consiste en un véritable traumatisme pour les muscles de la paroi abdominale. En effet, la capacité vitale (CV) et le volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) chutent en raison des douleurs postopératoires et de la rétraction physiologique des tissus en cours de cicatrisation. La diminution du volume courant (VC) est associée à une augmentation de la fréquence respiratoire : le patient respire rapidement et superficiellement. Ainsi, la diminution des mouvements diaphragmatiques oblige, l’encombrement bronchique s’installe alors par stagnation des sécrétions.
Tout acte chirurgical sur la paroi abdominale entraine une dégradation des paramètres respiratoires. Le sujet obèse présente généralement un syndrome ventilatoire restrictif. Des séances de kinésithérapie respiratoire préopératoires permettraient aux sujets d’obtenir plus rapidement de meilleurs débits et volumes pulmonaires durant la période postopératoire immédiate. Le confort et la récupération s’en trouveraient d’autant plus facilites.
10.3. La préparation locale :
Les infections du site opératoire (ISO) sont souvent d’origine endogène. La surface de notre peau constitue une barrière contre les agressions, en contact permanent avec le milieu extérieur, la peau héberge de nombreux micro-organismes et comporte une flore résidente profonde et une flore transitoire. Cette flore ne peut jamais être supprimée en totalité, elle peut seulement être diminuée lors de la préparation cutanéo-muqueuse. D’autant plus que certains patients en surpoids ont un mauvais état d’hygiène cutanée avec d’autres tares associées ce qui augmente le risque infectieux. De nombreuses études confirment une plus grande fréquence des ISO chez le diabétique, d’autant plus s’il existe d’autres facteurs associés : âge avancé, état nutritionnel, maladie concomitante.
Le bénéfice d’une toilette pré-opératoire n’est pas discutable en termes d’hygiène corporelle et de soins. Elle réduit la flore microbienne et facilite l’action ultérieure de l’antiseptique utilisé pour la désinfection du champ opératoire. Elle participe ainsi à la réduction des ISO. D’ailleurs un taux d’ISO plus faible est constaté de manière statistiquement significative dans trois études sur quatre. Avant toute chirurgie, une préparation locale cutanée soigneuse est nécessaire par désinfection des plis avec un antiseptique, assèchement des lésions d’intertrigo. Il est recommandé de réaliser une détersion sur une peau souillée. L’utilisation d’un antiseptique alcoolique est à privilégier, l’application successive de deux antiseptiques de gamme différente est possible.
Les antibiotiques à large spectre péri opératoires sont employés pour réduire les infections du site opératoire dans l’abdominoplastie, et peuvent être poursuivies jusqu’ à ce que les drains qui sont utilisés sont supprimés. Toutefois, des informations fondées sur des preuves suggèrent qu’ une seule antibiothérapie préopératoire est aussi efficace qu’une antibiothérapie pré et post opératoire.
10.4. Autres mesures préventives :
Arrêt strict du tabac deux mois avant l’intervention, pour réduire le risque de nécrose cutanée.
Arrêt de la prise d’aspirine, d’anti-inflammatoires, ou d’anti-coagulants oraux dans les 15 jours qui précèdent l’intervention de plastie abdominale, pour réduire le risque hémorragique, en accord avec le médecin traitant ou cardiologue.
11. La prise de photos
Les photos sont généralement prises en neuf vues cardinales après consentement éclairé du patient. Le patient doit être détendu afin d’ éviter la contraction de l’ abdomen et permettre une évaluation précise du contour et de la forme.
Toutes les photos doivent inclure la vue comprenant la zone allant du pli inframammaire à la mi-cuisse, car cette intervention entraîne une certaine élévation de la cuisse, les Vues obliques gauche et droite montrant la taille, l’ étendue de la laxité abdominale, les cuisses antérieures et les hanches, les Vues latérales gauche et droite, qui démontrent davantage le contour de l’ abdomen, la vue postérieure est utile pour évaluer les fesses et les bourrelets de la hanche, la vue ” plongeante “, qui montre l’ étendue de la laxité abdominale, les vues obliques postérieures droite et gauche complètent les neuf vues cardinales. La prise de photo est réalisée de la même façon chez l’homme.
La prise de photos préopératoires chez une femme au service de chirurgie plastique au CHU Mohamed VI de Marrakech
Les dessins réalisés en pré opératoire et vérifiés en per opératoire sont faits selon le type d’intervention indiquée. Ils seront décrits dans la suite pour chaque technique réalisée.