Abdominoplastie
Abdominoplastie classique, variantes étendues, fleur de lys, miniplastie et voie endoscopique.
4. Abdominoplastie :
4.1. Abdominoplastie transversale basse avec transposition de l’ombilic : (Abdominoplastie classique) : a. Introduction :
L’ abdominoplastie classique est la méthode la plus couramment pratiquée. Cela s’ explique par le fait que la majorité des patients souffrent d’ un excés de tissu adipeux, de laxité significative des tissus mous, de diastasis des grands droits et de vergetures abdominales. Cette procédure permet la correction de ces problèmes dans la majorité des cas. L’incision s’ étend à travers l’ abdomen latéralement jusqu’ à un l’ épine iliaque antéro-supérieure. Cette longueur est nécessaire pour obtenir les meilleurs résultats en facilitant l’ ablation complète de la peau infra- ombilicale et des tissus mous qui gênent ces patients. Le diastasis des grands droits est aussi réparé ce qui permet de renforcer les composants myofasciaux de la paroi abdominale. Les résultats obtenus peuvent perdurer à vie, en particulier pour les patients qui maintiennent leur poids après l’ intervention.
b. Séléction des patients :
Les patients en bonne santé présentant des vergetures infra-ombilicales, un excès adipeux modéré, une laxité de la peau et des tissus mous, et un diastasis des grands droits sont des candidats idéaux pour une abdominoplastie complète. Les patients qui ont un surpoids important, avec un IMC > 30-35, peuvent aussi être candidats, sous réserve d’ une bonne gestion préopératoire du poids. Pour les patients qui dépassent de plus de 45kg le poids idéal, une orientation vers la chirurgie bariatrique devrait être envisagée. Le diabète est une contre- indication relative à cette procédure ; mais avec une planification minutieuse et un équilibre du diabète ; une liposuccion limitée, et une attention aux détails, un résultat sûr et réussi peut être obtenu. Les patients présentant des difficultés respiratoires sont potentiellement écartés, car la plicature myofasciale entraîne une augmentation transitoire de la pression intra-abdominale, qui peut être une source de difficulté respiratoire postopératoire. Pour ces patients, la plicature musculaire pourrait être différée et une approche plus conservatrice de la résection des tissus mous peut également être envisagée. Les fumeurs actifs ont un risque accru d’ ischémie et de nécrose, en particulier dans la zone infra-ombilicale au-dessus de l’ incision transversale.
c. Les dessins préoperatoires
De nombreuses descriptions de la technique d’abdominoplastie ont été citées dans la littérature avec des dessins préopératoires très variés.
Dufourmentel et Mouly proposent une incision arciforme, sus- pubienne dans sa partie moyenne, remontant latéralement le long des plis inguinaux pour rejoindre les épines iliaques antérosupérieures Vernon en 1957, décrit aux États-Unis une technique parfaitement réglée de plastie sous-ombilicale avec transposition ombilicale : les oreilles latérales sont corrigées par deux résections triangulaires aboutissant à deux petites cicatrices verticales descendantes, aux extrémités de la transversale.
L’intervention rapportée par Pitanguy comporte, une incision horizontale dans sa partie moyenne sus-pubienne, qui se prolonge latéralement en bas et en dehors, croisant ainsi le pli inguinal. À partir de ces descriptions de base, qui ont longtemps servi de référence, des modifications ont été proposées, notamment par Callia, Vandenbussche et Grazer. Plus récemment, Baroudi, voulant prendre en compte l’évolution de la mode et notamment de certains maillots de bain, a décrit une incision qu’il qualifie en « guidon de vélo » (bicycle – handlebar), et qui se caractérise par la position plus haute des parties latérales de la cicatrice, qui s’orientent en haut et en dehors vers les épines iliaques antérosupérieures.
Les différentes modalités de dessin préopératoire pour la dermolipectomie antérieure avec transposition de l’ombilic.
A. Technique de Vernon B. Technique de Pitanguy C. Technique de Regnault D. Technique de Grazer E. La technique de Baroudi Les marquages sont faits avec le patient debout. Nous demandons au patient de joindre les mains et de soulever fortement la peau abdominale inférieure verticalement. La traction vers le haut permet d’ éviter une cicatrice trop haute tout en prenant compte d’ une éventuelle rétraction ou migration de la cicatrice vers le haut. Il est souvent utile de demander au patient de porter un maillot de bain ou de la lingerie. Cela permettra à l’ incision d’être placé et dissimulé dans les bords du vêtement.
La manœuvre de Maratasso : En saisissant l’ excès cutanéo adipeux de l’ ombilic au pubis, on s’ assure qu’ il est possible de réséquer la moitié inférieure du lambeau et l’ ancien site ombilical grâce à un décollement approprié et un bon positionnement du lit de la salle d’ opération
Manœuvre de Matarasso
Marquage selon saldanha : Pour Lipoabdominoplastie avec définiton :
Le marquage est effectué en préopératoire en traçant une ligne horizontale sus-pubienne de 12 ou 14 cm selon largeur du pubis du patient, à 5 ou 7 cm de la commissure vulvaire. Deux lignes obliques de 7 à 8 cm chacune sont tracées en direction de la crête iliaque au niveau de la ligne du bikini, complétant ainsi la ligne d’ incision inférieure ; cette distance peut être plus longue en fonction de l’ IMC de la patiente et du degré de chirurgie.
Ensuite, la limite supra-ombilicale du lambeau abdominal à réséquer est marquée. La limite supra-ombilicale du lambeau abdominal à réséquer est marquée et jointe à la limite latérale de l’ incision inférieure. Les lignes en pointillés indiquent un marquage étendu en cas de flaccidité excessive de la peau, 267. b. Le patient étant allongé, le muscle droit est délimité. On demande au patient de contracter la musculature abdominale et les limites médiale et latérale du grand droit sont marquées Le diastasis est ainsi délimité. Le rebord costal est également marqué, 267. c.
Marquage pré opératoire selon saldanha
Trois lignes sont tracées pour une liposuccion profonde et superficielle (lignes vert foncé) : la ligne médiane dans l’ abdomen supra-ombilical (ligne blanche), un triangle sous-costal inversé comme ligne abdominale à la jonction des bords latéraux du muscle droit, avec les muscles obliques externes (lignes semi lunaires). La liposuccion au niveau de ces zones permet d’obtenir un abdomen plus harmonieux avec des courbures naturelles et une définition plus ou moins importante de la musculature selon les attentes du patient. Il est important de confirmer ces lignes avec le patient en position debout et avec une traction légère du lambeau abdominal. L’ emplacement théorique du nouvel ombilic est marqué environ quatre doigts au-dessus de l’ombilic original, ce qui correspond à 8 à 10 cm au-dessus du pubis lors de la fermeture (point A). La zone située en dessous (zone jaune) est une ligne de référence utilisée pour éviter une liposuccion trop agressive, car il s’ agit de la région infra-ombilicale du lambeau abdominal.
Marquages individualisés en position debout. (A) Représentation schématique des marquages. (B) Marquage d’ un patient réel.
Lignes noires/violettes : zones de résection possibles de la peau abdominale, marges médiales et latérales du grand droit, marquage de l’ ombilic, incisions pour la liposuccion sur la peau abdominale à réséquer, et la position possible du néo ombilic (point A).
Zone rouge : liposuccion profonde contrôlée au dessus des muscles droits de l’ abdomen pour la préservation des perforantes
Notez qu’ au-dessus du rebord costal, une liposuccion supplémentaire peut être effectuée, c’ est pourquoi elle est marquée en vert clair sur le schéma.
La zone jaune, zone de risque de perfusion du lambeau.
Zones vert clair : zone sûre pour une liposuccion profonde et importante.
Zones vertes foncées : zone à à définir (ligne blanche et lignes semilunaires), notez que le triangle sous-costal est marqué 2 cm au-dessus du bord costal car il descend avec le redrapage
L’ étendue réelle de la résection des tissus sera déterminée en peropératoire. Toutes les autres zones de liposuccion sont marquées à ce moment. Cela comprend tout l’ abdomen central, la région axillaire, les flancs, les hanches et mont pubien. Le patient est amené au bloc opératoire après marquages et les photographies.
Si le patient a un bassin large, qu’ une modeste laxité des tissus mous abdominaux, ou il a déjà subi une plastie abdominale et se présente pour révision, l’emplacement ombilical ne peut pas être incorporé dans le segment reséqué et une fermeture en T inversé peut être nécessaire. Plus l’ incision transversale initiale est basse, plus il est probable une fermeture en T inversé soit nécessaire en raison de la plus longue distance verticale par rapport à l’ ombilic. Pour les patients avec une plus grande laxité de la peau et des tissus mous, l’ incision complète de l’ abdominoplastie peut être étendue pour aller en arrière de la ligne axillaire antérieure pour résoudre ce problème sans créer des replis cutanéo graisseux latéraux dits en oreille de chien. Entrant dans une technique plus appropriée appelée abdominoplastie étendue
Actuellement une grande partie des patients candidats à une abdominoplastie bénéficient aussi d’une liposuccion et d’un lipofilling de la graisse aspirée, les dessins préopératoires doivent alors intéresser les 3 volets de cette intervention. Voici l’exemple de dessins préopératoires d’une patiente du service de chirurgie plastique du CHU Mohamed VI de Marrakech qui a bénéficié d’une lipo abdominoplastie et d’un lipofilling. On réalise le marquage de la ligne médiane, de la ligne d’incision inférieure en mesurant 7 cm de peau tendue depuis le sommet de la vulve, puis 7 cm de chaque côté. L’incision sus- pubienne s’étend d’une épine iliaque à l’autre. La limite supra-ombilicale du lambeau abdominal à réséquer est marquée et jointe à la limite latérale de l’ incision inférieure. Les bords latéraux des muscles grands droits sont marqués indiquant l’ étendue de décollement latérale, les bords médiaux le sont aussi définissant alors le diastasis, 269. A. Les zones de liposuccion sont marquées à ce moment, cela comprend tout l’ abdomen central, les flancs, 269. A, les hanches, la région axillaire, 269. B, le dos et la limite supérieure des fesses pour augmenter leur projection, 269. C. Les zones de lipofilling sont ensuite marquées (zones hachurées en vert), il s’agit ici de la partie centrale, 269. C, et latérale de la fesse, 269. B,
Marquage préopératoire chez une patiente qui a bénéficié d’une lipoabdominoplastie et d’un lipofilling au service de chirurgie plastique du CHU Mohamed VI de Marrakech
(A) : Marquage de la liposuccion et de l’abdominoplastie. (B) : Marquage de la liposuccion des flancs et région axillaire. (C) : Marquage de la liposuccion du dos et des fesses et du lipofilling des fesses.
d. Technique opératoire : d.1. Incision :
L’ incision transversale basse, préalablement marquée, est réalisée avec une lame numéro 10 dans le derme, mais sans le traverser entièrement. Le bistouri électrique est ensuite utilisé pour compléter l’ incision, en scellant les vaisseaux sanguins à l’ intérieur du plexus sous- dermique, et approfondir l’ incision jusqu’ fascia superficialis. Les vaisseaux épigastriques inférieurs superficiels sont identi fiés facilement grâce à l’infiltration et contrôlés. Ceci est important, car ces vaisseaux peuvent saigner en postopératoire et conduire à la formation d’un hématome.
Incision transversale basse
d.2. Décollement sous ombilical :
Un bistouri électrique est utilisé pour effectuer une dissection jusqu’au niveau de l’ ombilic, le décollement est réalisé dans le plan supra-facial jusqu’ au niveau des épines iliaques antéro-supérieures. Cette modification de la quantité de fascia de Scarpa laissée en place, auparavant laissée jusqu’ au niveau de l’ ombilic, a été fondée sur sur les études et les théories de la préservation lymphatique, de la suspension pubienne, du raccourcissement de la cicatrice, de la fermeture des espaces morts et la prévention des séromes mentionnées dans la littérature, sans créer de bombement ou bourrelet dans la moitié inférieure de l’ abdomen
La dissection se poursuit ensuite dans le plan de l’ aponévrose musculaire du grand droit jusqu’ au niveau de l’ ombilic. sous lequel aucune lipoaspiration n’ est réalisée
En s’approchant de l’ombilic, les artères perforantes péri-ombilicales sont identifiées et contrôlées. Ces vaisseaux sont la deuxième source la plus probable d’ hématome postopératoire et doivent être correctement contrôlés soit par électrocautérisation soit par ligature en réalisant des sutures.
Dissection au dessus du fascia de scarpa (A) et contrôle des artères épigastriques (B)
Tout au long de la dissection, une hémostase méticuleuse doit être maintenue pour minimiser la perte de sang peropératoire.
Une liposuccion ouverte complémentaire peut être réalisée pour éliminer la graisse au- dessus et au-dessous du fascia de Scarpa afin de créer une surface homogène pour accueillir le lambeau supérieur, qui devient mince au cours du redrapage.
Liposuccion ouverte
d.3. désinsertion de l’ombilic :
Une fois que le niveau de l’ ombilic est atteint, il doit être soigneusement libéré, ce qui constitue une étape importante dans la création d’ un résultat esthétique agréable. Deux crochets sont placés aux positions 12 heures et 6 heures. Une lame numéro 11 est utilisée en poussant pour inciser l’ ombilic en forme d’ ellipse verticale comme précédemment marqué. Des ciseaux Metzenbaum sont ensuite utilisés pour disséquer soigneusement le pédoncule ombilical jusqu’au fascia antérieur en laissant attaché une petite quantité de tissu sous-cutané pour assurer la viabilité. Le décollement complet et le dégraissage de l’ ombilic peut compromettre son approvisionnement en sang et créer des complications post- opératoires, telles que la nécrose partielle des tissus, des cicatrices hypertrophiques avec plus tard une contracture ombilicale.
Désinsertion de l’ombilic
Une fois que l’ ombilic a été disséqué et libéré, la partie inférieure du volet abdominale est divisée en deux, et des pinces sont placées au bord inférieur de l’ emplacement précédent de l’ ombilic pour faciliter la poursuite de la dissection.
Division du volet abdominal en deux
d.4. Décollement sus ombilical :
Le décollement est ensuite poursuivi dans la région supra-ombilicale jusqu’ aux marges costales, en utilisant le bistouri électrique pour contrôler toutes les artères perforantes entre les limites internes des muscles grands droits de l’ abdomen, en évitant de disséquer au-delà du tiers moyen de ces muscles, car à partir de là, certaines perforantes peuvent être blessées, réalisant un décollement en tunnel qui peut atteindre l’ appendice xiphoïde, en fonction de la nécessité de plicature du muscle droit. La largeur du tunnel peut varier avec l’ importance du diastasis car les vaisseaux perforants suivent la distanciation musculaire. Pour faciliter la plicature du muscle et pour avoir une meilleure visibilité des structures anatomiques, on utilise l’ écarteur de Saldanha. C’ est la partie la plus importante de la Lipo abdominoplastie, car la préservation de la vascularisation de la paroi abdominale est le principe fondamental de cette technique et de son faible taux de complication.
Le lambeau supérieur est décollé en ” V” inversé (zone de décollement complet) pour permettre la plicature de l’ aponévrose des grands droits. Ensuite, un décollement sélectif et discontinu supplémentaire est effectué afin de réduire toute excédant qui se produit après la plicature musculaire
Décollement sus ombilical en tunnel au ras de l’aponevrose des grands droit A) et schéma des zones de décollement selon Matarasso (B)
Dans la zone infra-ombilicale, la partie centrale du fascia de Scarpa recouvrant le diastasis est enlevée pour une réaliser une plicature complète du grand droit de l’ appendice xiphoïde au pubis. Elle est suivie par une réparation du fascia de scarpa en réalisant une plicature vers la ligne médiane et une fixation à l’ aponévrose du muscle droit de l’ abdomen, ce qui contribue à une suspension pubienne meilleure et à un raccourcissement de la cicatrice abdominale.
Une dissection inférieure est également effectuée, en décollant le volet abdominal au dessous de la ligne d’incision jusqu’ au niveau de la symphyse pubienne. L’étendue de la résection cutanée adipeuse, évaluée avant l’intervention, est réellement définie pendant l’intervention.
dissection sus pubienne
d.5. Réparation de la paroi abdominale : La cure du diastasis :
A ce stade, on peut entamer la réparation de la sangle musclo aponévrotique qui peut être le siège d’ une distension abdominale anormale conduisant à un diastasis des muscles grands droits. Le diastasis est dû à une augmentation de la pression intra-abdominale, où les forces appliquées à la ligne blanche entraînent l’ étirement de cette dernière et de ce fait l’ élargissement de la distance entre les bords interne des grands droit. La plupart des études ont convenu que la distance minimale pour désigner un diastasis est de 2 cm. Ces bords internes sont repérés (par stimulation au bistouri électrique) puis la modélisation de la plicature est dessinée au stylo dermographique.
Pour ce temps chirurgical, il est utile de demander à l’anesthésiste un certain degré de curarisation pour faciliter la suture. Le diastasis est défini en traçant les limites médiales du muscle droit de l’ abdomen du point le plus supérieur du marquage de la plicature qui est l’ apophyse xiphoïde et le plus inférieur qui est la symphyse pubienne. Un ensemble supplémentaire de marques est placé latéralement comme une estimation de la plicature à effectuer pendant la deuxième couche de plicature. Cette estimation est basée sur l’ examen physique préopératoire et la perception per opératoire de la laxité de la paroi abdominale.
Marquage per opératoire du diastasis des grands droits
La plicature myofasciale est réalisée avec une suture en surjet avec un fil de suture en boucle de taille 0 ou 1 montée sur une aiguille conique. Lorsque le premier point de suture est placée au niveau de la xiphoïde, l’ aiguille est amenée à travers la boucle existante, ce qui la fixe sans qu’ il n’y ait besoin de faire un nœud.
Fil de suture en boucle de taille 0 ou 1 montée sur une aiguille conique
La plicature est effectuée de façon continue jusqu’ au niveau de l’ ombilic. Une fois atteint, la suture continue sur un seul bord de la gaine du grand droit jusqu’ à ce que le bord inférieur de l’ ombilic soit atteint. À ce stade, le processus de plicature est repris. Le processus de plicature doit laisser un espace suffisant autour de l’ ombilic pour prévenir une ischémie potentielle. La plicature se poursuit jusqu’ à la symphyse pubienne de façon continue.
Plicature myofasciale de la xiphoïde jusqu’à l’ombilic
Le nœud à l’ extrémité de la suture de plicature est enfoui sous les bords de la gaine du grand droit. Pour réaliser cela, le fil de suture est amenée entre ces deux bords, puis maintenue en position verticale, puis en passant l’ aiguille à travers gaine du muscle droit opposée, de la profondeur à la superficie, puis de nouveau de la superficie à la profondeur du côté opposé, les brins de suture se trouvent entre les bords de la plicature et de ce fait enfouis.
Enfouissement du dernier noeud
Le nœud est ensuite fermé, ce qui élimine toute palpabilité. Cette forte plicature musculaire peut être réalisée aussi en tant que deuxième couche surtout chez les patients avec une laxité importante notamment après une perte de poids massive, appelée WRAP pour Wide rectus abdominis Plication.
Fermeture du dernier nœud
Autres techniques de réparation du diastatsis :
La cure diastasis peut se faire à l’aide d’un surjet passé à points bloqués dit de Ford, si un des noeuds se défait, la friction du fil diminue le risque que l’ensemble du surjet se défasse et que la plaie s’ouvre entièrement. Le premier nœud est réalisé au niveau de la xyphoide puis le surjet est passé jusqu’au pubis rapprochant les bords interne de l’aponévrose des grands droits.
Cure du diastasis. (a) 1 er point au niveau de la xyphoide,(b, c) Rapprochement des bords internes de l’aponévrose des grands droits, (d) Réalisation du surjet jusqu’au pubis
La technique de suture triangulaire incorporant les bords latéraux de l’ aponévrose et la ligne centrale de la gaine postérieure du muscle droit est aussi fréquemment utilisée. Les études évaluant les sutures résorbables et non résorbables n’ ont pas démontré de différence significative. La première couche de sutures est généralement interrompue en forme de 8 par un fil 2/0 et la deuxième en surjet pour renforcer la réparation et pour enfouir les nœuds de suture de la première couche. Chez les patients présentant une laxité significative de la gaine du muscle droit antérieur, une plicature latérale au niveau de la ligne semi lunaire peut également être réalisée des deux côtés pour améliorer et resserrer davantage le contour de l’ abdomen. La longueur de cette réparation peut s’ étendre d’ environ 2 cm en dessous de la xiphoide jusqu’ à environ 2 cm au-dessus du pubis.
La suture peut également se faire en paletot selon la technique de Judd surtout en cas d’eventration minime à modéré et de peau abdominale fine. Décrite en 1912, elle consiste à faire glisser une des lèvres de l’orifice pariétal devant l’autre, de façon à ce que la première chevauche largement la seconde. Le bord libre du feuillet profond est fixé au feuillet superficiel par une série de points en U et un surjet, puis le bord libre du feuillet superficiel est suturé à la surface du feuillet profond par une rangée de ponts séparés simples.
Suture aponévrotique en paletot selon la technique de Judd A. Excision des tissus cicatriciels et avivement des berges aponévrotiques. B. Suture du bord interne gauche à l’aponévrose controlatérale par des points en U (figure D à droite).
C. Surjet entre le bord du feuillet postérieur et la base du volet antérieur D. le bord libre est fixé à la surface de l’aponévrose (à gauche) par une série de points en U (à droite) réalisant ainsi une suture en paletot. Si cette plicature des droits est, en règle, souhaitable en cas de distension musculoaponévrotique, elle est le plus souvent suffisante. Ce n’est que dans certains cas de parois très hypotoniques qu’il faudra améliorer cette remise en tension du plan musculoaponévrotique par des plicatures supplémentaires
Certains auteurs optent pour une plicature des muscles obliques externes, pouvant être associée à la plicature aponévrotique antérieure des grands droits. Nahas et al. et Ramirez et al. démontrent par des études anatomiques qu’il est possible de diminuer la traction requise pour corriger le diastasis en libérant l’aponévrose postérieure des muscles grands droits et éventuellement en y ajoutant la dissection et la libération des muscles obliques externes. Ainsi Ramirez et De Pina libèrent la face postérieure des muscles grands droits pour plicaturer l’aponévrose postérieure, avec, si besoin, libération et suture des muscles obliques externes. Batchvarova et al associent, à cette plicature aponévrotique postérieure, la mise en place d’une plaque de Vicryl1 en position rétromusculaire. Psillakis et Nahas insistent sur la nécessité d’avancer les muscles obliques externes vers la ligne médiane avant de les suturer, car cela leur permet d’améliorer l’aspect esthétique au niveau de la taille.
L’ utilisation d’ un treillis peut être envisagée dans les cas de laxité étendue nécessitant plus qu’ une simple plicature. Un treillis résorbable ou non résorbable est choisi et placé sur la gaine du droit antérieur et taillé pour s’ adapter aux dimensions de la paroi abdominale en s’ étendant du bord costal supérieurement à la région pubienne inférieurement et à la ligne axillaire latéralement. Le bord du treillis est généralement ancré par des points simples au fil résorbable et la partie centrale est fixée selon un modèle de matelassage également à l’ aide d’ une suture résorbable.
Photographie peropératoire après la mise en place d’ un treillis non résorbable sur la gaine du muscle droit antérieur après plicature.
Dans les cas de diastasis modéré à sévère, une réparation de l’ aponévrose postérieure peut être réalisée. Une incision paramédiane antérieure adjacente au bord latéral de la ligne blanche est réalisée de l’ os xiphoïde à l’ os pubien, ensuite on entame la dissection du bord médial du muscle grand droit de l’ abdomen préservant les éléments vasculo nerveux. Le muscle grand droit est libéré de sa gaine postérieure. La laxité de la gaine postérieure est corrigée en réalisant une plicature le long de la ligne médiane à l’ aide de point séparés avec du fil résorbable. La réparation peut être renforcée à l’ aide d’ un treillis résorbable ou non placé sur la surface de la gaine postérieure du muscle droit postérieur pour diminuer la tension au niveau de la ligne médiane. Après la réparation, les muscles grands droits sont remis dans leur emplacement naturel. La gaine antérieure est réparée en utilisant des sutures interrompues au fil résorbable.
Le rôle de la mise en place d’ un treillis dans cet emplacement est de redistribuer les forces exercées sur la réparation de la gaine postérieure et de réduire le risque de récidive. Batchvarova et al ont utilisé cette technique, il est préférable d’ utiliser un trellis résorbable car il soulage efficacement la tension du fascia, et n’ augmente pas l’ incidence des complications.
Il est possible de diminuer la traction requise pour corriger le diastasis en libérant l’aponévrose postérieure des muscles grands droits et éventuellement en y ajoutant la dissection et la libération des muscles obliques externes. Ainsi, Ramirez réalise une incision verticale parallèle à la ligne semi lunaire 1 cm latéralement à celle-ci, pour identifier et séparer le plan situé sous l’ aponévrose de l’oblique externe mais tout en restant au-dessus de l’ aponévrose du muscle oblique interne. La dissection se déroule dans ce plan intermusculaire relativement avasculaire et se poursuit en direction latérale au-delà de la zone de décollement cutané, descendant jusqu’au niveau de la ligne axillaire moyenne, puis il sépare le muscle droit de son aponévrose postérieure, ensuite il réalise l’avancement du volet myofasciale composée par le muscle oblique interne, transverse et grand droit et enfin entame la plicature de l’ aponévrose antérieure du grand droit
La technique de Ramirez
Jackson décrit en 1978, sous le nom de waistline stitch une plicature biaxiale. Pour cet auteur, il est fréquemment associé au diastasis des droits, un relâchement musculoaponévrotique dans le sens vertical, de l’appendice xiphoïde au pubis.
Aussi, Jackson propose d’associer à la plicature axiale verticale classiquement réalisée pour traiter le diastasis, une plicature horizontale transversale, croisant la précédente au niveau de l’ombilic et intéressant, de dedans en dehors, le muscle grand droit et les muscles de la paroi antérolatérale de l’abdomen (grand oblique, petit oblique, transverse).
Ainsi, la taille est parfaitement redessinée par une double plicature, biaxiale, convergeante au niveau de l’ombilic, d’où le nom de waistline stitch, donné à ce procédé.
Plicature musculo-aponévrotique bi-axiale selon Jackson
D’autres plasticiens proposent une technique triangulaire de plication myofasciale qui réduit la longueur du muscle droit et amincit le tour de taille, elle se déroule comme suit :
Technique de plicature myofasciale triangulaire (A) Marquage peropératoire du triangle entre la Xiphoïde et les deux épines iliaques antéro- supérieures. (B) Plicature du segment supra ombilical se terminant à l’ ombilic et ne montrant aucune dissection latérale supplémentaire au-delà du bord latéral du grand droit (C) Plicature du côté infra-ombilicale de l’ épine iliaque antéro-supérieure vers l’ ombilic, montrant l’ aplatissement du côté droit par rapport au côté gauche. (D) L’ achèvement de la plicature triangulaire au coté gauche avec les trois lignes de plicature se rejoignant au niveau de l’ ombilic.
d.6. Décollement discontinu :
A ce stade, un bourrelet peut se former au niveau médial du rebord costal. Il représente la limite supéro-externe du décollement cutanéo graisseux qui a été amené en bas et en dedans du rebord costal à la suite de la plicature lors de la cure du diastasis. Le décollement des tissus mous dans cette zone est contre-indiqué, du fait de la présence d’ importantes connexions vasculaires qui doivent être respectées au risque de la nécrose du lambeau d’ abdominoplastie.
Bourrelet cutanéo graisseux latéral secondaire à la plicature myofasciale
De ce fait, le décollement discontinu est recommandé pour son efficacité à corriger cette déformation, et préserver la vascularisation. Pour cela on utilise le dissecteur de Lockwood. La canule de dissection est passée de façon parallèle aux vaisseaux intercostaux qui vascularisent le lambeau, ce qui aboutit à la formation de septa multiples qui contiennent les éléments vasculaires importants.
Dissecteur de lockwood (A) et décollement discontinu préservant les septas veasculaires (B, C)
d.7. Résection cutanéo graisseuse :
La démarcation et la résection des tissus sont ensuite effectuées. Pour cela la table de la salle d’ opération est fléchie et placée dans la position modifiée de jackknife.
La position modifiée de jackknife
Dans la majorité des cas, le tissu à réséquer s’ étend au-dessus de l’ ombilic. Si la tension est trop importante pour réaliser cette quantité de résection en toute sécurité, une fermeture verticale en T inversé peut être nécessaire
Une fermeture verticale en T inversé en cas de tension est trop importante
Une suture ou une agrafe est placée temporairement sur la ligne médiane, et des pinces sont mises aux extrémités des tissus à réséquer en appliquant une tension modérée (A). Le localisateur tissulaire de Pitanguy est utilisé pour déterminer la quantité appropriée de tissu à réséquer en ramenant le bord inférieur de l’ incision vers le haut tout en tirant simultanément sur le volet abdominal vers le bas (B).
Suture temporaire à la ligne médiane
Utilisation du localisateur tissulaire de Pitanguy pour déterminer la quantité appropriée de tissu à réséquer. Une fois que la marge de résection est déterminée des deux côtés, les deux lambeaux obtenus après la division du volet d’abdominoplastie sont mesurés et leur symétrie est vérifiée. La quantité de tissu à réséquer doit être la même des deux côtés. La totalité de l’ épaisseur du tissu est alors réséqué.
La résection cutanéo graisseuse
Excédent cutanéo graisseux réséquée et ses 3 couches : Peau, derme, graisse
d.8. Transposition de l’ombilic :
La création d’ un nouvel ombilic est essentielle pour l’ aspect esthétique final de l’ abdominoplastie.
› L’ombilic idéal :
Actuellement, il n’ existe pas de consensus concernant l’ emplacement anatomique idéal de l’ ombilic. Les descriptions anatomiques de l’ ombilic, telles qu’ elles sont décrites dans les manuels d’ anatomie de Grant et Gray sont de peu d’ utilité clinique pour le chirurgien plasticien. Hinderer, Dubou et Ousternhout ont publié des informations plus pratiques concernant l’ emplacement de l’ ombilic, décrivant son placement à 3 cm au-dessus du niveau du bord antérieur de la crête iliaque et au niveau le plus élevé à la hauteur de la ligne transversale s’ étendant entre les bords supérieurs des crêtes iliaques. La distance ombilico- pubienne est un autre repère anatomique d’ une grande utilité pour le déplacement de l’ ombilic lors d’ une abdominoplastie. les résultats publiés en 1978 par Dubou et Ousternhout ont identifié une distance ombilicopubienne moyenne de 15,04 cm dans leur population non obèse.
D’ autre part, l’étude indienne d’Abhyankar et al. a sélectionné un échantillon de 75 femmes avec des critères de sélection stricts : âge inférieur à 30 ans, taille comprise entre 145 et 165 cm, poids entre 35 et 60 kg, sans antécédents obstétricaux et chirurgicaux. Ils ont mesuré les rapports de l’ombilic avec les repères osseux. Ils retrouvent un ratio de 1,6 pour 1 entre l’ombilic et le pubis et un ratio de 0,6 pour 1 entre l’ombilic et les crêtes iliaques droite et gauche. L’ombilic ne se situe donc pas au milieu de l’abdomen dans un sens vertical et horizontal. Rodriguez-Feliz et al., dans une étude récente, ont mesuré en peropératoire durant des abdominoplasties la distance entre l’ombilic et le pubis. Ils retrouvent une distance moyenne de 15,05 cm.
Certains auteurs préconisent de respecter une distance de 15 cm entre le pubis et l’ombilic. Le Louarn et Pascal le positionnent à 12 cm au-dessus du pubis avec un point de projection situé 2 cm au-dessus de sa sortie au niveau de la ligne blanche
La mesure directe de la distance ombilico pubienne est influencée par le poids. Cela est évident dans une étude faite par le service de chirurgie plastique au CHU de Rouen, qui montre qu’ il existe une liaison significative positive entre l’IMC et la hauteur de l’ombilic par rapport au sommet des crêtes iliaques. La profondeur moyenne de l’ombilic est de 15 mm (mesure entre l’orifice interne et l’orifice cutané). Il existe une liaison significative positive entre l’IMC et la profondeur de l’ombilic. Il y a donc une augmentation de la profondeur de l’ombilic en fonction de l’IMC.
La forme a fait l’objet de descriptions multiples et de classifications ; forme ronde, ovalaire à axe horizontal, à axe vertical, en T, triangulaire, en croissant, etc. L’ombilic plaisant chez la femme est généralement décrit de petite taille, en forme de T ou ovale vertical, dans une concavité péri ombilicale naturelle. Il doit être rétru et non protru. Un petit repli ou capuchon supérieur donne un aspect naturel à l’ombilic. L’ombilic chez un individu jeune et mince est petit, vertical et haut situé. Lors du vieillissement, avec une prise de poids et un relâchement de l’abdomen, il tend à devenir plus rond, plus large, plus horizontal, plus profond et plus bas situé. C’est naturellement vers ces caractéristiques de jeunesse et d’aspect naturel que tendent les résultats chirurgicaux de transpositions ombilicales.
L’aspect d’un ombilic en T avec repli supérieur
› Les différentes techniques :
Une bonne compréhension de la localisation anatomique et des caractéristiques esthétiques de l’ ombilic est essentielle pour le chirurgien plasticien qui repositionne l’ ombilic lors d’ une abdominoplastie. Pour obtenir les caractéristiques souhaitées, de nombreuses techniques ont été décrites dans la littérature
Lors des premières dermolipectomies, les ombilics étaient systématiquement sacrifiés. Les premières transpositions ombilicales ont été décrites par Vernon en 1957. Sa technique impliquait une désinsertion circulaire de l’ombilic puis une réinsertion via une contre incision circulaire dans le lambeau abdominal. Les techniques de transposition ombilicale sont innombrables et il est impossible d’en dresser une liste exhaustive.
Ces techniques varient tout d’abord suivant le mode de désinsertion de l’ombilic ; selon une incision ronde, en ellipse verticale, en U inversé ou par un triangle à base supérieure. Ces mêmes variantes existent pour la contre-incision faite sur le lambeau abdominal pour permettre la réinsertion de l’ombilic transposé ; contre incision ronde, horizontale, en V, ou V inversé, par une ellipse verticale, une incision purement verticale, en U ou U inversé, en Y, en losange, en triangle à base supérieure, une incision rectangulaire, etc.
Il est intéressant de noter que c’est bien le type de contre-incision qui détermine la forme de l’ombilic transposé. Une incision en Y ou en Y inversé laisse une forme triangulaire à l’ombilic transposé. La contre-incision en Y tente de reproduire le petit repli supérieur observé dans l’ombilic naturel. Le U génère un ombilic rond et le cercle de desépidermisation avec incision horizontale un ovale vertical. Il est important aussi de dire que c’est bien l’axe des points profonds et non l’axe de la contre incision qui détermine l’axe du futur ombilic.
Technique en Y (a). Contre incision en Y avec désépidermisation des berges latérales du Y (b—c). Résultat postopératoire immédiat après suture cutanée (d).
Technique en Y inversé (a). Contre incision en Y inversé (b—c) ; résultat postopératoire immédiat après suture cutanée (d).
Technique en O (a). Désépidermisation d’un cercle de 1,5 cm de diamètre (b—c), incision horizontale (d), points profonds d’amarrage de l’ombilic selon un axe vertical à 12 h et 6h (e), résultat postopératoire immédiat après suture cutanée (f).
Technique en U (a). Contre-incision en U (b—c) ; résultat postopératoire immédiat après suture cutanée (d).
Nombreux sont les auteurs qui préconisent un dégraissage sous cutané péri ombilical, d’autres soulignent son risque vasculaire. La tige ombilicale allongée peut être raccourcie, plicaturée, et fixée à la gaine des droits. Ces points de fixation profonde permettent de plaquer l’ombilic à la paroi et de lui assurer un aspect rétru. Ils participent à la création d’une haute tension supérieure. Certains auteurs ont rapporté un sentiment d’inconfort lorsque l’ombilic était fixé à la gaine des muscles droits abdominaux. Les cicatrices doivent être les plus discrètes possible car, si la cicatrice abdominale horizontale sus pubienne est aisément cachée dans les sous-vêtements, la cicatrice ombilicale est, quant à elle apparente, et à même de nuire au résultat d’une chirurgie abdominale par ailleurs réussie.
Des techniques sans cicatrice visible ont aussi été décrites, avec déplacement de la cicatrice dans le fût ombilical ou par accolement de l’ombilic désépidermisé sous la peau abdominale efficacement dégraissée. Si les différents auteurs ont réussi à s’accorder sur les caractéristiques de l’ombilic idéal, aucune technique de transposition ombilicale n’a pu réellement s’imposer. D’une certaine manière, la multiplicité des techniques plaide en faveur de leur imperfection relative, en l’absence d’études postopératoires comparatives.
En 1974, Baroudi et al. ont décrit la révélation de l’ ombilic par une incision cutanée horizontale de 2,5 cm dans la partie supérieure de l’ abdomen au nouvel emplacement, puis en inversant le volet et en créant une excision conique de la graisse près du nouveau site ombilical. La fixation de l’ ombilic à la peau abdominale est faite avec quatre sutures placées à travers la peau abdominale, le fascia et la tige ombilicale. Ceci a été utile pour créer le ” futur pli cutané autour du nombril”.
Un an plus tard, Baroudi a révisé la technique et a publié son expérience avec ce qu’ il a appelé une ” ombilicoplastie simple”. A ce moment-là, il a intégré l’ utilisation d’ une incision verticale, au lieu d’ une incision horizontale, au niveau du volet abdominal améliorant ainsi son résultat esthétique. En outre, une nouvelle technique visant à raccourcir le pédicule ombilical par la mise en place de deux fils enfouis 3-0 non résorbables entre le pédicule ombilical et le fascia a été décrite.
Des techniques plus récentes se concentrent sur l’ établissement d’ un ombilic orienté verticalement, en plus de recréer la concavité périombilicale déjà décrite par Baroudi et al. Lee et Mustoe ont décrit une suture du pédoncule ombilical à la ligne blanche en haut et en bas à l’ aide de sutures résorbables 3-0 pour tirer la cicatrice profondément dans l’ ombilic, créant ainsi une profondeur au sein de la forme verticale de l’ ombilic améliorant son aspect. Ils sont également favorables à l’ extraction de graisse dans la partie supérieure du nouvel emplacement de l’ ombilic au niveau du volet abdominal.
Akbas et al. ont rapporté qu’ un ombilic d’ apparence naturelle pendant une abdominoplastie commence par une incision verticale elliptique de l’ ombilic pendant l’ isolation du pédicule ombilical. Dans leur quête de l’ ombilic parfait, ils ont proposé d’ encastrer le pédicule allongé lors de la plicature des muscles grands droits de l’ abdomen en le fixant à l’aponévrose. La peau abdominale est ensuite suturée à l’ aponévrose du grand droit autour de la base de la tige aux positions 3, 6, 9 et 12 heures pour créer des fossettes autour de l’ ombilic. Enfin, une liposuccion est effectuée du néo ombilic à la xiphoïde sur la ligne médiane pour minimiser le sillon supérieur.
L’ une des techniques utilisées est la procédure décrite par Rozen et Redett. La première étape consiste à appliquer quatre points de suture dans l’ aponévrose des grands droits aux positions 2, 4, 8 et 10 heures autour du pédoncule ombilical. Une forme ovale et verticale de 1,5 cm de large et de 2,5 cm de long est ensuite tracée dans le volet abdominal, une désépithélisation de cette zone en dedans du tracé est réalisée, puis une incision verticale est pratiquée dans cette zone révélant l’ ombilic, et les quatre sutures du fascia sont alors jointes au bord de la zone désépithelialisée au niveau du derme, ce qui met en contact le volet abdominal et l’ aponévrose des grands droits. La peau du pédoncule ombilical est ensuite suturée sans tension à la peau abdominale. Trois des principaux objectifs de l’ ombilicoplastie sont atteints par la technique susmentionnée, Premièrement une concavité naturelle est créée en tirant le volet abdominal en dedans et en bas vers le fascia abdominal. Deuxièmement, l’ emplacement de la cicatrice est profond et discret. Troisièmement, une fermeture de la peau sans tension
Niranjan et Staiano ont signalé que les patients rapportent souvent une sensation désagréable d’ un ombilic qui est attaché quand sa mobilité normale est perdue en raison de son adhérence à l’ aponévrose et à la ligne blanche. Ils ont également signalé que l’ amincissement de la peau du volet abdominal pourrait conduire à une nécrose de la peau péri-ombilicale. Sur la base de ces observations, ils ont développé une technique différente pour repositionner l’ ombilic qui implique la suture du fascia superficiel au derme du volet dans le nouvel emplacement de l’ombilic puis ce dernier est suturé à la peau du volet abdominal avec des sutures continues, permettant ainsi de maintenir la mobilité du pédoncule ombilical.
Différentes techniques de positionnement de l’ ombilic pendant une abdominoplastie ont été décrites dans la littérature. En utilisant l’ une des techniques les plus simples, Huger a placé une pince de Kelly au bord de l’ îlot cutané, en positionnant l’ extrémité de la pince sous le volet abdominal tiré, le clinicien détermine le futur site ombilical. La technique d’ Hoffman consistait à suturer un aimant au pédoncule ombilical et à fermer l’ incision d’ abdominoplastie de la manière habituelle. L’ ombilic pouvait alors être localisé facilement par un dispositif magnétique. Shoukas et al. ont décrit l’ une des techniques les plus utilisées ; le volet abdominal est fixé temporairement dans sa nouvelle position médiane à l’ aide de pinces, un bras du marqueur de Lockwood est placé sous le volet à l’ endroit de la tige ombilicale, puis refermé doucement. Le point où l’ autre bras du marqueur se referme sur la partie supérieure du volet est marqué, déterminant la nouvelle position de l’ ombilic sur l’ abdomen.
Une autre technique repose sur une fermeture temporaire par agrafes au niveau de la ligne médiane, puis Le localisateur ombilicale de Pitanguy est utilisé avec la lame inférieure positionnée dans l’ ombilic et la lame supérieure, trempée dans du bleu de méthylène, positionnée au centre de l’abdomen tout en exerçant une légère pression vers le bas avec la main libre. Une fois le nouvel emplacement de l’ ombilic identifié la peau est excisée par un scalpel numéro 11 sous forme d’une ellipse verticale correspondant à la forme de l’ ombilic libéré. L’excision est réalisée de façon verticale emportant avec elle le tissu sous-cutané. La fermeture temporaire par agrafe est relâchée puis le lambeau de l’ abdominoplastie est soulevé, ce qui permet de retirer la graisse à 3 heures et à 9 heures, en laissant un peu de graisse à la position de 12 heures pour permettre une fixation supérieure. L’ ombilic est ensuite suturé en deux couche, une suture par points séparés profonde et une suture intradermique en surjet au Monocryl 4/0 après dissection de la graisse sous scarprienne du volet abdominal et mise en place de drains.
Description des étapes de la transposition de l’ombilic
› Technique sans cicatrice apparente : ombilicoplastie en aile de mouette
Apres avoir réalisé une dermolipectomie abdominale avec cure diastasis dans laquelle l’ombilic a été désinséré sous forme d’un triangle à base supérieure la table est fléchie à 45°, le bord inférieur du lambeau abdominal est suturé au bord supérieur du pubis. La projection cutanée de l’ombilic se situe en regard de l’origine de la tige ombilicale sur la ligne blanche. En regard de ce point est réalisé un dessin en « aile de mouette ».
Dessin en « aile de mouette », il se situe sur la projection cutanée de l’origine de l’ombilic sur la ligne blanche
Puis, la peau est incisée jusqu’au tissu adipocytaire sous-jacent, en prenant soin de libérer le lambeau cutané à base supérieure. Une lipectomie circulaire, avec un diamètre égal à celui de la tige ombilicale, est réalisée sur toute la hauteur du lambeau. Après avoir lâché le point de suture maintenant le lambeau abdominal à la partie supérieure du pubis, deux points de sutures, au fil résorbable tressé 2/0, sont réalisés de part et d’autre de l’ombilic. Le point de 9h fixe le fascia aponévrotique au derme de l’angle du triangle ombilical et au derme du bord latéral de l’aile de mouette. Le point de 3h est symétrique au point de 9h.
De part et d’autre de l’ombilic, deux points de sutures sont réalisés au fil résorbable tressé 2/0. Le point de 9h, 1 et 1’, fixe le fascia aponévrotique au derme de l’angle du triangle ombilical et au derme du bord latéral de l’aile de mouette. Le point de 3h est symétrique au point de 9h. La pointe du triangle ombilical est suturée avec l’extrémité inférieure de l’incision en aile de mouette. Le point se situant au milieu de la base du triangle ombilical est suturé à la pointe du lambeau épidermique, 4’, Ces points permettent de plicaturer et d’enfouir l’ombilic. Ce dernier est ensuite suturé au lambeau abdominal par des points de Skoog, nb : point épidermo-dermo-épidermique, c’ est un point cutanéo-dermique qui charge l’ épiderme et le derme d’ un côté et le derme de la berge opposée. Il permet d’ éviter de marquer l’ épiderme sur une berge, réalisé au monofilament non résorbable 4/0. Cette technique, en plus d’être facilement reproductible, a pour avantage de dissimuler les cicatrices périombilicales qui se retrouvent placées, au moins partiellement, à l’intérieur du fût ombilical.
› Néo ombilicoplastie : L’ ombilic est la plus ancienne cicatrice que nous ayons tous. Elle est considérée comme un signe de beauté, étant un symbole érotique à certaines périodes de l’ histoire. Il y a eu des variations techniques très différentes dans les transpositions ombilicales durant les abdominoplasties. Une néo ombilicoplastie peut également convenir, dans d’ autres situations :
• Lorsque l’ ombilic est absent, comme, par exemple, lorsque les patients ont des antécédents de laparotomies répétées.
• Lorsque dans le cadre d’ une lipectomie on préfère réséquer l’ ombilic au lieu de le transposer. C’ est, principalement, une indication fonctionnelle chez les obèses, ceux qui ont une hernie ombilicale importante ou un important diastasis des grands droits ; néanmoins, un résultat parfait est difficile à obtenir. Il existe plusieurs techniques de néo ombilicoplastie néanmoins il n’existe pas de consensus entre les differents chirurgien sur la tachnique ideale. Nous décrivons ici une des options disponibles pour reconstruire l’ ombilic en utilisant trois lambeaux triangulaires. Une fois l’ emplacement du nouvel ombilic choisi, nous marquons un cercle d’ environ 2,5 cm, qui comprend toute la profondeur du futur ombilic. La zone de la circonférence est divisée en trois triangles correspondant à trois lambeaux à base externe, nous procédons à l’ ablation du tissu graisseux sous-cutané. Ensuite les lambeaux sont suturés au fascia abdominal Avec les trois lambeaux nous construisons un cylindre, donnant le nouvel ombilic. Ceci est évidemment réaliser comme étape final après la suture de la ligne d’incision transversale.
Technique des trois lambeaux triangulaires, également appelée tricuspide ou en forme de diamant, Y à V, ou Mercedes-Benz. (A)Dessin préopératoire. (B) Retrait du tissu graisseux sous-cutané. (C) Les lambeaux cutanés sont suturés au fascia abdominal. (D) Aspect postopératoire
d.9. Résection de la graisse sous scarpienne du lambeau :
A ce stade, on va réaliser une résection de la graisse sous-scarpienne. Des pinces sont placées le long du bord inférieur du volet d’ abdominoplastie et tirées vers le haut. Les pinces sont placées à la même distance de la ligne médiane pour maintenir une élévation et une tension comparables. Ceci est important pour garantir une résection régulière. La graisse sous- scarpienne est réséquée dans toute la zone de décollement. On commence latéralement où la graisse sous-scarpienne est très distincte du fascia de Scarpa sus-jacent. Sur la ligne médiane, une plus grande proportion de tissu fibreux est souvent présente et la distinction entre le fascia de Scarpa et la graisse sous-scarpienne est moins évidente. Pour cette raison, il est recommandé d’être plus conservateur dans cette zone.
Résection de la graisse sous scarpienne
La résection doit être plus conservatrice sur la ligne médiane à ce stade pour éviter une résection excessive. La préservation du fascia de Scarpa est très importante pour maintenir la viabilité du volet ainsi que permettre une fermeture correcte des trois couches au niveau de la ligne d’ incision transversale. Après une résection nette, la graisse sous scarpienne résiduelle est encore présente dans la ligne médiane et est d’ une couleur jaune distincte, facilement différenciable de la graisse superficielle qui bénéficie d’ une meilleure perfusion. Une paire de ciseaux courbes facilite le parage final de la graisse sous-carpienne résiduelle. Le râteau de Freeman est utilisé pour faciliter l’ exposition de la zone autour de la xiphoïde et ainsi faciliter le parage.
Parage final de la graisse sous-carpienne résiduelle
d.10. Drain :
En premier la Marcaïne (bivucaïne : anesthésique local) est injectée dans la gaine du muscle droit pour aider à la gestion postopératoire de la douleur. Habituellement, un seul cathéter Jackson Pratt de 7 mm est placé. Si le patient a subi une liposuccion massive ou s’ il présente encore un surpoids significatif, un deuxième drain peut être placé. Le drain est sorti latéralement par une petite incision, ensuite il est fixé avec une suture en soie 2/0. Une inspection finale de l’ hémostase est effectuée avant la fermeture. Le drain est généralement retiré lorsque moins de 50 ml de liquide sont recueillis en 24 heures, ce qui se produit généralement le premier jour en postopératoire, lorsque le patient sort de l’ hôpital.
Injection d’anesthésique local (A) et mise en place du drain (B)
d.11. Fermeture cutané :
La ligne médiane est fermée temporairement avec un point de suture ou une agrafe. Puis le fascia superficiel (fascia de Scarpa) qui est une couche clé pour la fermeture est suturé sous haute tension, ce qui diminue la tension de la fermeture cutanée et permet une fermeture cutanée finale sous une tension minimale, ce qui donne par conséquent une cicatrice fine de haute qualité.
Une suture par points séparés avec du Vicryl 0 ou 1 est utilisée pour la fermeture du fascia de scarpa en ramenant le bord supérieur du fascia de scarpa au bord inférieur, tout en déplaçant le volet abdominal vers la ligne médiane pour améliorer la forme générale, la taille et le contour, réduisant ainsi le risque esthétique d’ avoir des oreilles de chien latérales. Il est important que les lignes semi-lunaires définies soient suturées en regard de la tubérosité pubienne et de façon symétrique de chaque côté.
Suture du fascia de scarpa
La fermeture cutanée finale est effectuée en plusieurs couches en réalisant une suture dermique profonde avec du Vicryl 2/0 en points séparés placés tous les 1 centimètre. Chaque suture dermique profonde est utilisée pour faire avancer le volet supérieur en direction de la ligne médiane. Les sutures latérales doivent éliminer toute petite oreille de chien latérale résiduelle présente. Cette deuxième ligne d’ avancement permet d’ améliorer la forme et le contour de la taille. Une suture intradermique continue au Monocryl 4/0 est utilisée pour la couche finale. L’ ombilic est également fermé avec une suture interrompue profonde et une intradermique en surjet au Monocryl 4/0. Les incisions sont toutes recouvertes de colle chirurgicale, qui sert de pansement imperméable à l’ eau.
Fermeture cutanée finale (A) et appication de colle chirurgicale (B)
A la fin de la procédure, la vascularisation de l’ abdomen est vérifiée en évaluant la vascularisation capillaire juste au-dessus de l’ incision transversale sur la ligne médiane. Il s’ agit de la zone la moins perfusée du volet, donc une bonne vascularisation capillaire ici est un signe de viabilité du volet. Puis on prend en photo le résultat esthétique post opératoire qui servira de base pour la comparaison avec les photos prises en préopératoire et le resultat esthétique final lors des consultations post opératoires.
Vérification de la viabilité du volet d’abdominoplastie
Photo prise en post opératoire immédiat chez une patiente ayant bénificié d’une abdominoplastie
d.12. Mise en place de la gaine de Compression:
Des bas de contention élastiques et/ou une botte de compression pneumatique intermittente sont utilisés jusqu’ à ce que le patient puisse effectuer une mobilisation active. Des vêtements de compression souples ou semi-souples (bandage ou gaine abdominale selon les zones de liposuccion) et des coussinets abdominaux en mousse de polyuréthane de qualité médicale, comme Epi-foam (Biodermis, USA), sont utilisés pendant une période de 20 à 30 jours. Ces vêtements de compression doivent être vérifiés à la fin de l’ intervention pour éviter une compression excessive sur le lambeau abdominal.
Mise en place de gaine abdominale de compression et de coussinets abdominaux en polyuréthane de qualité médicale.
d.13. Prise de photos lors des consultations post opératoire :
La prise de photos en post opératoire est l’une des étapes les plus importantes après l’abdominoplastie. Réalisées en post opératoire immédiat et au cours des différentes consultations, elles permettent d’évaluer le résultat esthétique final en le comparant aux photos prises avant l’intervention et ainsi juger l’efficacité de cette dernière.
Résultats Avant/Après chez une patiente ayant bénificié d’une abdominoplastie associée à une liposuccion et un lipofilling. (a) Vue de face, (b) Vue de dos, (c) Vue de profil
d.14. Cure des hernies et éventrations :
Il est fréquent de retrouver lors du décollement pré-aponévrotique un ou plusieurs petits orifices qui sont traités de façon simple par réintégration du contenu et fermeture de l’aponévrose au fil non résorbable. Pour les éventrations plus larges, souvent détectées lors de la consultation, le traitement simultané n’entraîne pas de décollement cutané supplémentaire, alors celui-ci est réalisable sans risque particulier même si une plaque est nécessaire.
De nombreuses techniques ont été décrites pour fermer l’orifice pariétal abdominal au travers duquel se produit la hernie viscérale traduisant l’éventration. Avec le temps, les méthodes ont permis de réparer des orifices de taille plus importante et de diminuer la fréquence des récidives. Nous prendrons comme référence le traitement des éventrations médianes, les plus fréquentes. Nous envisagerons successivement :
• Les sutures qui consistent à solidariser sans artifice plastique les berges du collet d’éventration ;
• Les plasties et incisions de décharge qui utilisent un artifice de dissection pour permettre aux berges de l’éventration de se rapprocher ;
• Les apports de matériel autologue ;
• Les prothèses.
Il s’agit là d’une représentation schématique, car bien souvent les méthodes sont associées, en particulier les plasties et les prothèses.
Une éventration relève en principe d’un traitement chirurgical. En simplifiant, on peut retenir que les éventrations de taille raisonnable, inférieure à 10 cm de diamètre, peuvent être traitées par suture ou plastie aponévrotique isolée. En revanche, lorsque l’éventration est étendue, supérieure à 10 cm, ou lorsqu’il s’agit de récidive, la plupart des auteurs optent pour l’utilisation d’une prothèse, seule capable d’obtenir une réparation chirurgical durable.
À propos de l’ouverture du péritoine, les avis sont partagés. Bien entendu, une éventration limitée, facilement réductible, sans retentissement digestif, incite à respecter le péritoine pour améliorer les suites opératoires. Cependant, l’ouverture du sac péritonéal est indispensable en cas de sac irréductible et elle nous paraît préférable dans les grandes éventrations pour trois raisons :
Elle seule permet par une palpation de la face profonde de la paroi et de dépister des orifices ou zones de faiblesse à proximité ou à distance de l’éventration avérée ; l’absence de traitement de ces lésions accessoires aboutirait à une récidive, car l’augmentation de la pression intra-abdominale induite par la cure de l’orifice principale ne manquerait pas de fragiliser davantage ces points faibles ;
Les épisodes occlusifs qui accompagnent souvent l’éventration du fait d’antécédents chirurgicaux nombreux plaident pour la réalisation d’une entérolyse sachant que toute réintervention sur ces ventres multiopérés s’avère aléatoire ;
La libération et le réétalement du grand épiploon en arrière de la réparation pariétale quelle qu’en soit la nature permettent d’améliorer l’ambiance trophique de la zone réparée et de l’isoler du plan viscéral, ce qui facilitera une éventuelle laparotomie ultérieure.
› Sutures :
La suture peut être réalisée en un plan. Les berges de la perte de substance sont simplement rapprochées par des points en X.
Qu’elles soient réalisées en un ou plusieurs plans, les sutures aponévrotiques sont indiquées lorsque la perte de substance est virtuelle, c’est-à-dire que les muscles peuvent se rapprocher sans difficulté et que le sac est facilement réductible.
Judd en 1912, reprenant un procédé décrit par Mayo en 1901 pou la cure des hernies ombilicales, a proposé de réaliser une suture en paletot des deux berges aponévrotiques. Cette méthode reste encore très utilisée dans le traitement des petites éventrations à l’étage sous ombilical. À cet endroit, l’orifice siège souvent au milieu d’une zone de diastasis des muscles droits et il persiste des languettes aponévrotiques qui peuvent être suturées en paletot.
Très tôt, Gouilloud en 1882 et Quenu en 1896 ont proposé de réaliser une suture en deux plans après ouverture du feuillet antérieur de la gaine des droits à proximité de leurs bords internes.
Procédé de Judd. A. Idéalement indiqué en cas d’orifice siégeant au sein d’un diastasis des muscles droits. B. Suture en paletot des deux berges aponévrotiques.
Procédé de Quenu. A. Ouverture des feuillets antérieurs de la gaine des droits à proximité de leurs bords internes. B. Suture en deux plans
› Plasties et incisions de décharge :
• Plasties visant à allonger ou renforcer le plan rétromusculaire :
Le procédé de Welti-Eudel est assez proche de la méthode de Quenu, à la différence que le feuillet antérieur de la gaine du droit est incisé à un travers de doigt en dehors de son bord interne, puis retourné en dedans, ceci a pour effet d’allonger les feuillets postérieurs, mais interdit la suture des feuillets antérieurs de la gaine(A). Dans la technique originale, la suture médiane était réalisée en un plan chargeant les berges aponévrotiques, le collet fibreux de l’éventration et le péritoine. Elle peut être aussi réalisée en deux plans différents intéressant collet et péritoine, puis feuillets aponévrotiques (B).
Procédé de Welti-Eudel A. Le feuillet antérieur de la gaine du droit est incisé à un travers de doigt en dehors de son bord interne, puis retourné en dedans pour allonger les feuillets postérieurs. B. Dans la technique originale, la suture médiane était réalisée en un plan chargeant les berges aponévrotiques, le collet fibreux de l’éventration et le péritoine. Elle peut être aussi réalisée en deux plans différents intéressant collet et péritoine, puis feuillets aponévrotiques.
Pour pallier l’absence de suture des feuillets antérieurs de la gaine, Abrahamson a proposé d’associer un laçage lâche, au fil, à la face antérieure des feuillets aponévrotiques, alors que Gosset a réalisé le même type de laçage avec des bandelettes cutanées désépidermisées. Chevrel pousse plus loin le prélèvement du feuillet antérieur de la gaine, puisqu’il l’incise à un travers de doigt de son bord externe. Après décollement de deux volets aponévrotiques et retournement sur une charnière interne, ces feuillets sont suturés en paletot au dessus d’une suture du collet et du péritoine. Nous verrons que cet auteur renforce la gaine antérieure en mettant en place une prothèse prémusculaire.
Plastie d’avancement des muscles oblique interne et transverse : Pour augmenter la mobilité des feuillets postérieurs de la gaine des droits, Micheau a proposé de désolidariser les muscles oblique externe et oblique interne au bord externe de la gaine des droits. Après un décollement à la face postérieure des muscles grands droits, il réalise des incisions étagées entre les pédicules intercostaux qui sont respectés. Cette manœuvre facilite la mobilisation en dedans des feuillets postérieurs de la gaine, restés solidaires des muscles obliques interne et transverse. Vingt dissections cadavériques ont permis de chiffrer le gain moyen d’avancement du feuillet postérieur à 7cm de chaque côté. Cet artifice permet donc théoriquement de fermer sans tension un orifice d’éventration de 14cm de large.
Procédé de Micheau : avancement du feuillet postérieur par désolidarisation entre oblique externe et oblique interne au bord externe de la gaine, respectant les pédicules intercostaux.
• Plasties visant à allonger le feuillet antérieur de la gaine du droit :
L’allongement peut être réalisé à l’étage sus-ombilical par le procédé de Ker, qui n’est autre qu’un procédé de Welti-Eudel réalisé aux dépens des feuillets postérieurs de la gaine des droits. Cette méthode a très peu d’adeptes. L’allongement des feuillets antérieurs est le plus souvent obtenu par des incisions de décharge. Gibson proposait de réaliser deux grandes incisions verticales des feuillets antérieurs. Clotteau et Prémont préconisaient des incisions courtes verticales multiples qui se comportent comme les perforations d’une greffe cutanée expansée.
Avancement du feuillet antérieur par incision de déchargeA. À gauche, une seule longue incision (procédé de Gibson) ; à droite, courtes incisions étagées (procédé de Clotteau et Prémont). B. Aspect après suture.
› Apport de tissus autologues :
L’existence d’une perte de substance pariétale résiduelle ou d’une réparation fragile a conduit à utiliser du matériel autologue pour permettre la suture ou renforcer la réparation. Nous distinguerons l’apport de tissu non vascularisé (greffes) et l’apport de tissu vascularisé (lambeaux). La vascularisation apporte une grande résistance à l’infection.
• Greffes :
Le fascia lata a été utilisé par MacArthur puis Kirschner en position intrapéritonéale, mais il pourrait être utilisé dans toute autre localisation. Il a une très bonne résistance mécanique initiale, mais il se distend secondairement et présente une médiocre résistance à l’infection. Il n’est pratiquement plus utilisé. La peau totale désépidermisée (pour éviter l’apparition de kyste d’inclusion épidermique) et dégraissée (pour permettre sa prise) a été utilisée pour combler un orifice résiduel.
• Lambeaux :
o Lambeaux cutanés :
Le procédé de Seror et Stoppa utilise une plaque cutanée désépidermisée en regard de l’orifice et enfouie « in situ ». Sa vascularisation est assurée par sa face profonde, ce qui en fait un procédé extrapéritonéal.
o Lambeaux musculaires et musculo aponévrotiques :
Un grand nombre de lambeaux musculaires ont été décrits mais peu sont réalisables en pratique. La transposition d’un ou des deux muscles graciles (droit interne) ne permet d’atteindre que la partie sous-ombilicale basse de l’abdomen et apporte un muscle grêle (comme son nom l’indique) et dépourvu d’aponévrose. L’on pourra ainsi, au mieux, couvrir une prothèse. La transposition du muscle droit de la cuisse (droit antérieur) entraîne une séquelle fonctionnelle quadricipitale inacceptable chez un sujet valide. La portion aponévrotique du muscle tenseur du fascia lata est la seule structure atteignant correctement la région abdominale sousombilicale homolatérale. Cette méthode est parfaitement adaptée à la couverture de la région inguinale et du flanc. En cas de perte de substance médiane sous -ombilicale, il est bien souvent nécessaire d’en prélever deux.
Lambeau de tenseur de fascia lata : (A) Éventration latérale ulcérée (B) Prélèvement du lambeau.
• Place des résidus de sac herniaire :
Il est classique de dire que le sac herniaire doit être résséqué dans sa totalité. Cependant, les résidus du sac herniaire laissés en continuité du collet se comportent comme des lambeaux dans leurs segments proximaux et comme des greffes dans leurs segments distaux. Ils ont une valeur mécanique modeste, mais ils sont souvent fort utiles pour fermer un vaste orifice. Pour être utilisés, ils doivent être placés dans une ambiance vasculaire favorable et associés à une prothèse.
› Prothèses :
L’idée de renforcer la réparation pariétale en interposant un matériel prothétique, disponible sans prélèvement et en toute dimension, est ancienne. Mais c’est l’évolution des biomatériaux qui a conduit à l’essor actuel de l’implantation des prothèses. On doit d’emblée dire que ces matériaux ne doivent pas être utilisés comme une pièce fixée au bord d’une perte de substance pariétale (prothèse de comblement), mais comme un élément inséré et fixé dans un plan débordant largement les berges de l’orifice d’éventration, alors que cet orifice a fait l’objet au moins d’une suture, voire d’une plastie (prothèse de renforcement).
• Considération générale sur les prothèses :
La vocation des prothèses imperméables (plaques), qui ne sont pas colonisées par les tissus de voisinage, est de se comporter comme un écran assurant la contention viscérale, alors que le renforcement mécanique de la paroi n’est obtenu que par leurs points d’ancrage latéraux. Elles sont le plus souvent mises en place en position intrapéritonéale, parfois même par un abord cœlioscopique.
La vocation des prothèses perméables (treillis) est d’être colonisées par un tissu fibreux qui va les englober et reconstituer l’équivalent d’une structure aponévrotique. Si la prothèse perméable est résorbable, seule la trame conjonctive persistera et ses capacités à se distendre ne manqueront pas de se manifester. Si la prothèse perméable est non résorbable, elle persiste comme une armature dans la trame conjonctive et interdit toute distension. Cette capacité des treillis non résorbables à être recolonisés pour offrir une structure solide non distensible est leur atout principal. Cependant, ils ont aussi des inconvénients. D’abord, il est dangereux de les placer au contact des viscères abdominaux en raison du risque d’occlusion, voire de fistule digestive, lié à la formation d’adhérences entre la prothèse et les viscères. Ensuite, leur caractère non résorbable les rend davantage sensibles à l’infection, notamment lorsqu’ils sont placés directement sous le revêtement cutané.
• Indications :
Les petites éventrations, inférieures à 10 cm de largeur, de survenue récente et sans altération pariétale importante au scanner, relèvent d’un traitement simple par suture.
À l’étage sous-ombilical, lorsque l’éventration siège au sein d’un diastasis des muscles droits, une suture en paletot (Judd) est indiquée.
Lorsqu’il s’agit d’une grande éventration, supérieure à 10 cm de largeur, d’une éventration ancienne (rétraction fixée des muscles larges), d’une récidive, ou lorsqu’il e xiste des altérations pariétales importantes au scanner, la plupart des auteurs s’accordent à penser que l’interposition de matériel prothétique est nécessaire pour limiter la survenue de récidive.
Certains restent fidèles à la mise en place d’un implant intrapéritonéal. D’autres préfèrent utiliser un implant extrapéritonéal.
Parmi eux, schématiquement, deux tendances s’opposent : les partisans de l’association plastie de Welti Eudel/prothèse prémusculoaponévrotique de renforcement, dont le principal défenseur français est Chevrel, et les partisans de l’implantation de la prothèse en position rétromusculaire préfasciopéritonéale utilisant la technique décrite par Rives et ses collaborateurs.
• Sites d’implantation des prothèses :
Si les plans de décollement possibles sont nombreux, nous pensons que les sites utilisables pour l’implantation de prothèse sont au nombre de trois :
• Le site sous-cutané prémusculoaponévrotique ;
• Le site rétromusculaire ; compte tenu du caractère discontinu du feuillet postérieur de la gaine des droits (qui s’interrompt au niveau de l’arcade de douglas pour être remplacé par le fin fascia transversalis), ce site peut être considéré comme préaponévropéritonéal au-dessus de l’arcade de douglas et comme prépéritonéal au-dessous de cette arcade ;
• Le site intrapéritonéal. o Implantation intrapéritonéale : La prothèse est de forme ovalaire et de taille adaptée à la brèche pariétale en dépassant les limites de 5 à 8 cm. La face antérieure de l’aponévrose ayant été libérée du tissu sous-cutané jusqu’à la ligne axillaire, l’une des berges, saisie par une forte pince, est mise en tension et soulevée. De longue aiguilles serties de fil non résorbable 0 ou 00 transfixiant la paroi musculo aponévrotique de dehors en dedans à proximité de la ligne blanche externe, puis chargent un large ourlet de la prothèse et traversent à nouveau la paroi de dedans en dehors à un centimètre du point d’entrée. La fixation commence par le point cardinal latéral et progresse vers les pôles laissés libres. Tous les points sont passés avant serrage. Après fixation d’un côté, la prothèse est implantée de la même manière du côté opposé. L’excédent prothétique est réséqué.
Implantation intrapéritonéale – éventration de petite taille. A. Passage des points transfixiants en « U » au niveau de l’hémi circonférence de l’éventration. B. Passage de la totalité des points avant traction et serrage. C. Fixation d’une prothèse composite au-devant du grand épiploon par des points en « U »
o Implantation pré musculo aponévrotique :
Le principe est de renforcer par une prothèse une réparation pariétale par suture et autoplastie. Dans la technique de Chevrel, après autoplastie en paletot de Welti Eudel, la prothèse dépasse de 5 cm de chaque côté la perte de substance, fixée par des surjets de fil non résorbable à sa Périphérie.
Implantation pré musculo aponévrotique (Chevrel). A Autoplastie par retournement et suture en « paletot ». B : Fixation de la prothèse pré musculo aponévrotique dépassant l’incision aponévrotique par des surjets de fils à résorption lente.
o Implantation rétromusculaire pré fasciale (Rives) : Technique chirurgicale :
Le contenu du sac herniaire est d’abord réintégré dans la cavité abdominale, puis la paroi est réparée par suture renforcée avec interposition d’un treillis non résorbable en position rétromusculaire et préfasciopéritonéale.
La préparation de l’intervention est rigoureuse. La fonction respiratoire doit être suffisante pour accepter l’augmentation de pression intra-abdominale sur le diaphragme. Elle est, au besoin, préparée activement par la kinésithérapie respiratoire. La peau doit être débarrassée de tout foyer septique potentiel ou avéré. Une préparation intestinale doit être prescrite si l’on envisage une viscérolyse. Un protocole d’antibioprophylaxie est prescrit de façon systématique en raison de la mise en place d’une prothèse.
Un examen scannographique préopératoire sans produit de contraste avec clichés au repos et en poussée abdominale permet de bien visualiser sur des coupes transversales les différentes composantes de la paroi : muscles larges et surtout position et trophicité des muscles droits ainsi que la taille du sac d’éventration.
• Libération du sac herniaire :
L’incision cutanée reprend l’incision initiale (en général une verticale médiane) et dépasse les limites du sac d’éventration. Aucune résection cutanée n’est réalisée par avance, sauf s’il existe une zone ulcérée. Le sac herniaire est libéré de la peau. Dans la zone cicatricielle, cette libération est réalisée au bistouri froid, mais dès la zone cicatricielle franchie, la digitoclasie permet d’atteindre sans effort les bords de l’orifice d’éventration. Le décollement se poursuit alors pour exposer la face antérieure de la gaine des muscles droits de l’abdomen.
Libération du sac herniaire
• Ouverture du sac herniaire :
Une fois le sac herniaire exposé, il est ouvert dans sa partie médiane. En cas d’adhérence majeure, le péritoine est ouvert au- dessus ou au-dessous du collet d’éventration sur la ligne médiane dans une zone où les viscères sont peu adhérents. L’intérieur du sac est disséqué, séparant épiploon et viscères. L’épiploon, souvent « en boule » dans le sac herniaire, doit être étalé afin de venir s’interposer entre viscères et zone de réparation pariétale. Il est bien souvent nécessaire de désinsérer le tablier épiploïque des angles coliques droit et gauche pour obtenir un étalement maximal. On poursuit par une viscérolyse des anses grêles et l’on termine en rangeant ces anses dans la cavité abdominale et en les recouvrant par l’épiploon redéployé. À la fin de ce temps, on palpe la face postérieure de la paroi à la recherche d’orifices secondaires ou de zones de faiblesse qui devront être intégrées dans la réparation pariétale.
Ouverture du sac herniaire
• Préparation du plan musculoaponévrotique :
Les résidus de sac herniaire sont laissés en continuité du collet d’éventration ; la gaine des droits est ouverte au niveau de son bord interne des deux côtés. D’un côté, l’incision se fait sur la face antérieure, permettant de laisser le résidu de sac solidaire du plan postérieur. De l’autre côté, l’incision se fait sur la face postérieure, permettant de laisser les résidus de sac solidaires du plan antérieur. On réalise un décollement rétromusculaire dans un plan facilement clivable qui s’étend jusqu’à l’émergence des pédicules intercostaux, au bord externe de la gaine.
Lorsqu’il s’agit d’une grande éventration médiane, le décollement se poursuit en haut sous l’auvent costal et en bas dans les espaces de Retzius et de Bogros. Si l’on éprouve une difficulté à rapprocher les feuillets postérieurs sur la ligne médiane, on peut réaliser des incisions étagées du bord externe de la gaine entre les pédicules intercostaux. Ces incisions désolidarisent oblique externe et oblique interne, facilitant ainsi l’avancée médiane des feuillets postérieurs.
Préparation du plan musculoaponévrotique : A. Ouverture décalée des gaines des droits. B. Décollement de la face postérieure des muscles grands droits. C. Désolidarisation entre oblique externe et oblique interne. D. Avancement des feuillets postérieurs de la gaine
• Suture du plan aponévrotique postérieur :
Les feuillets postérieurs ainsi libérés peuvent s’affronter sur la ligne médiane. Les résidus de sac en continuité avec l’un des feuillets sont réséqués à la demande de telle sorte que l’on puisse réaliser une suture en paletot avec une tension modérée par surjets au fil tressé résorbable 2/0.
Suture du plan aponévrotique postérieur
• Mise en place de la prothèse :
La prothèse de Mersilène® est un fin treillis non résorbable. La prothèse est positionnée dans l’espace rétromusculaire. Elle est fendue au niveau des émergences des nerfs intercostaux latéralement et sur la ligne médiane aux extrémités de la zone libérée. Lorsqu’une désolidarisation des muscles larges a été réalisée, des languettes de prothèse sont glissées entre les muscles obliques externes et obliques interne. Très souvent, la prothèse est glissée dans l’espace de Retzius en bas et sous l’auvent costal en haut. La prothèse est ensuite fixée sous légère tension par quelques agrafes fichées dans le plan superficiel. Deux drains de Redon 10 sont mis en place au contact de la prothèse.
Mise en place de la prothèse
• Suture du plan aponévrotique antérieur :
Les feuillets antérieurs, solidaires des muscles droits, sont suturés en avant de la prothèse. Comme pour le plan postérieur, le résidu de sac herniaire en continuité avec l’un des feuillets est réséqué à la demande, de telle sorte que l’on puisse réaliser une suture en paletot sous tension modérée au fil résorbable 2/0. Pour soulager une tension excessive au niveau de cette suture, on peut réaliser des incisions de décharge à la manière de Clotteau et Prémont.
Suture du plan aponévrotique antérieur
• Fermeture du plan cutané :
Après mise en place de deux drains de Redon n◦ 10 dans le plan superficiel, la peau est suturée en deux plans après avoir au besoin réséqué un excès cutané important.
Fermeture du plan cutané
d.15. Capitonnage et variantes :
› Suture à haute tension supérieure :
Dans l’ approche de l’ abdominoplastie par la haute tension supérieure, la tension maximale est transférée au niveau de l’ ombilic, une zone où la vascularisation est bonne, le décollement est minimal, et les vaisseaux perforateurs sont à proximité. En transférant la tension vers la zone péri-ombilicale et en suivant les principes de base de l’ abdominoplastie entre autres le respect des gros troncs lymphatiques, la fermeture tous les espaces morts, limitation du décollement, la prévention de la thrombose, on essaye d’ éviter les principales complications de l’ abdominoplastie et d’ obtenir un résultat esthétique supérieur.
• Fermeture de tous les espaces morts :
Quelle que soit la chirurgie que nous pratiquons, nous suivons les principes du décollement limité et nous fermons toujours tout espace mort. Le corps humain réagit aux espaces vides en ayant tendance à les remplir ce qui entraîne des complications telles que des séromes, des hématomes, des septicémies, la formation de cavités, etc.
La fermeture des espaces morts permet également d’ éviter les frottements qui se produisent à chaque fois que le patient se déplace. Pour fermer les espaces morts, on rapproche les surfaces du plan de dissection en utilisant du Vicryl 2-0.
On utilise ces capitons à chaque fois que cela est possible :
• Dans l’ épigastre, une fois que l’ espace mort a été réduit par la fermeture du diastasis, on place ces capitons entre le fascia superficialis du lambeau et l’ aponévrose du grand droit au niveau du tunnel.
• Dans l’ hypogastre, entre le fascia superficialis et le réseau préaponévrotique, pour éliminer les espaces morts résultant de la liposuccion. On commence la suture à la ligne médiane, puis on la continue dans la fosse iliaque.
• Sous la ligne d’ incision, surtout au niveau de la zone centrale sus-pubienne.
Après avoir respecté les règles de la préservation des troncs lymphatiques et de fermeture de tous les espaces morts pendant de nombreuses années, il été remarqué qu’ il n’ y avait plus de fluide dans les drains. À ce moment-là, il été cessé d’utiliser les drains sauf si le saignement est excessif pendant l’ opération. Cette technique révisée a les avantages suivants : elle élimine la douleur du retrait des drains, il n’ y a pas de risque d’ hématome si l’ infirmière oublie de retirer l’ aspirateur, et il y a plus de mobilité et une récupération plus rapide.
• Technique de suture à haute tension supérieure:
Cette technique appelée ” haute tension supérieure”, est conçue pour exercer une plus grande traction sur la zone épigastrique. Pour réaliser cette technique, 2 éléments sont nécessaires :
Pour favoriser la mobilisation vers le bas des tissus épigastriques, il faut incliner la table d’ opération d’ au moins 30 degrés après avoir effectué la plicature de l’ aponévrose musculaire avec le patient en position couchée. D’ autres points techniques sont obligatoires : effectuer une liposuccion efficace, à la fois superficielle et profonde, pour rendre le volet épig astrique plus fin et plus flexible ; et procéder latéralement avec une dissection épigastrique si la plicature aponévrotique conduit à un tunnel trop étroit. Enfin, une autre raison de réaliser une plicature aponévrotique à haute tension est d’ induire un excès cutané horizontal. Parce que compte tenu de l’ élasticité de la peau et du resserrement vertical, vous pouvez transformer cet excès horizontal en un excès cutané vertical et puis mobiliser davantage de tissus épigastriques vers le bas.
Les sutures de traction para-ombilicales, entre le derme du nouveau site ombilical et l’ aponévrose para ombilicale, augmentent la tension para-ombilicale, et de ce fait la tension dans la zone épigastrique.
• La réalisation de la technique de haute tension supérieure se fait comme suit :
o Marquez la ligne médiane.
o Avant de faire les 2 sutures de fixation para ombilical, il faut faire un point de capiton avec du Vicryl 2-0, à la hauteur de l’ épigastre, 3 cm en dessous de la limite supérieure de la dissection épigastrique, qui est la xiphoïde. Cette suture est utilisée pour appliquer une tension vers le bas sur la zone épigastrique supérieure du volet
o Ensuite, marquez la peau pour indiquer la projection du pédoncule ombilical sous- jacent.
o Idéalement, le nouveau site de l’ ombilic est situé à un minimum de 11 cm au-dessus du pubis et 2 à 5 cm au-dessus de la projection de l’ ombilic.
o La différence entre le niveau du nouveau site et le niveau de la projection permet de tirer le volet vers le bas 2 à 5 cm supplémentaires.
o Réaliser ensuite une désépithélisation en forme de cœur au niveau du nouveau site de l’ ombilic puis une incision verticale pour préserver les vaisseaux axiaux et empêcher la nécrose des zones situées en dessous. Sur un axe vertical à partir de l’ ombilic, la graisse a été préalablement aspirée pour recréer un sillon harmonieux de la ligne médiane.
o Ancrez le derme du nouveau site de l’ ombilic à l’ aponévrose du pédoncule para- ombilical avec deux sutures 2-0 Vicryl positionnées à 3 et 9 heures. Les sutures doivent fixer uniquement la partie supérieure du nouveau site de l’ombilic afin de laisser la partie inférieure libre pour l’ émergence du pédoncule de l’ ombilic.
Lors de l’ exécution de la technique de haute tension supérieure 2 sutures de traction sont placées aux positions 3 et 9 heures entre l’ aponévrose péri ombilicale et le derme de la partie supérieure du nouvel emplacement de l’ ombilic.
La marque horizontale se situe au niveau du pédoncule ombilical. La marque ronde est le nouveau site de l’ ombilic, 12 cm au-dessus du pubis et 4 cm au-dessus de la projection du pédoncule ombilical. Cette différence de hauteur crée une haute tension supérieure.
L’ efficacité de la traction sur la peau au-dessus de l’ ombilic est objectivée par les 2 sillons obliques allant de l’ ombilic au niveau de l’ épigastre et qui sont dus au serrage des 2 sutures para-ombilicales. Les points de capiton hypogastriques aident à descendre légèrement le volet. Les 2 derniers centimètres du volet, juste au-dessus de la ligne d’ incision, ne reçoivent aucune tension. Le risque de nécrose est donc diminué. Le point clé de l’ abdominoplastie à haute tension supérieure est le transfert de la tension. La tension maximale est transférée dans une zone où la vascularisation est bonne, et il n’ y a pas de tension dans la zone où la vascularisation est mauvaise.
• Les avantages de cette technique sont les suivants :
o Une meilleure tension de l’ épigastre.
o Diminution de la tension sur l’ hypogastre car une plus grande quantité de peau a été tirée vers le bas, ce qui diminue les risques de nécrose, de cicatrice hypertrophique, d’élévation des poils pubiens et de cicatrice sus-pubienne.
o Augmentation de la distance entre l’ ombilic et le pubis, qui est le contraire de ce qui est souvent obtenu avec la technique standard d’ abdominoplastie, abaissement de l’ ombilic et élévation du pubis. La position correcte de l’ ombilic se situe au niveau du bord supérieur de la crête iliaque, qui se trouve en haut de l’ abdomen. Avec le vieillissement, l’ ombilic s’ abaisse et le pédoncule s’ allonge.
o La technique de haute tension supérieure facilite une plus grande excision de la peau en raison de la tension épigastrique, de la plicature de l’ aponévrose du grand droit, et de la position semi fléchie du patient pendant l’ opération. Par conséquent, l’ indication de la mini abdominoplastie devient rare, et assez fréquemment l’ ensemble de la peau de l’ ombilic au pubis peut être enlevé. Lors de la planification de l’ opération, pour faciliter l’ ablation de la totalité de la peau de l’ ombilic au pubis, il faut effectuer le test du pincement au niveau de l’ épigastre. Ce test permet de mesurer l’ excès de peau épigastrique, c’ est-à-dire la longueur de peau à transférer au niveau de l’ hypogastre après avoir réalisé une suture à haute tension supérieure. Si la distance entre les doigts est de 8 cm ou plus, il faut réaliser la ligne d’ excision au-dessus de l’ ombilic. Si la distance est moins de 8 cm, la ligne d’ excision est réalisée sous l’ ombilic et la fermeture est faite en T inversé.
Test de pincement au niveau de l’épigastre
› Suture à tension progressive (STP) :
Les sutures à tension progressive (STP) sont des sutures qui fixent solidement le lambeau lors du redrapage en plusieurs points au tissu sous-jacent. Dans le cas de l’ abdominoplastie, les sutures sont placées entre le fascia superficiel du lambeau et l’ aponévrose du muscle droit. Une fixation sûre des deux surfaces par des sutures à tension progressive permet une cicatrisation ininterrompue, ce qui minimise l’ inflammation et la production de liquide à l’ origine de séromes. Les sutures à tension progressive permettent également de fermer les espaces morts et distribuent largement la tension sur l’ ensemble du lambeau. La technique a évolué de manière significative au fil du temps afin de la rendre plus cohérente et reproductible. Pollock a publié pour la première fois le concept de la STP et son utilisation dans l’ abdominoplastie afin de réduire le taux de séromes tout en éliminant les drains en 2000.
Illustration du placement de suture à tension progressive (STP). Notez que la suture dans le lambeau doit inclure le fascia de Scarpa et le fascia musculaire pour une fixation sûre.
Schéma graphique qui illustre l’ interaction de la paroi abdominale avec le lambeau lors du mouvement. Les cercles représentent les sutures à tension progressive. À gauche : il n’ y a pas de fixation et les 2 surfaces se déplacent l’ une par rapport à l’ autre. A droite : les 2 surfaces sont fixées et se déplacent ensemble comme une seule unité.
› Technique chirurgicale :
L’ objectif premier de Pollock est de fournir au chirurgien les détails techniques qui lui permettront de commencer à utiliser la technique de suture à tension progressive dans ses abdominoplasties avec succès et avec aussi peu de frustration que l’ apprentissage oblige. Mais, en aucun cas, ce protocole n’ est destiné à être une recette qui doit être reproduite à l’ identique pour réussir. Il est très important de comprendre que la STP est un adjuvant technique qui peut être appliqué à la plupart des techniques d’ abdominoplastie ainsi qu’ à d’ autres procédures qui impliquent un avancement de lambeau.
• Placement de sutures à tension progressive supra-ombilicale :
Les STP supra-ombilicales ne sont placées que sur la ligne médiane en utilisant du Vicryl 0-0 pour la plupart des patients, mais le 2-0 est adéquat pour les lambeaux abdominaux plus fins. La mise en place des STP dans la zone supra-ombilicale de l’abdomen est le plus efficacement réalisée avec la coordination entre le chirurgien et l’ assistant décrite ici pour le chirurgien droitier.
Le chirurgien debout sur le côté droit de la table place sa main gauche au niveau du point le plus élevé de la dissection, et avec sa main dominante place une suture dans le lambeau à cet endroit. Les doigts de la main non dominante peuvent sentir la suture placée, ce qui permet d’ évaluer sa profondeur. Il est impératif que la suture morde bien le fascia superficiel mais pas le derme. La résistance du point d’ accrochage est évaluée en plaçant une tension sur la suture. La main non dominante du chirurgien avance ensuite le lambeau jusqu’ au point souhaité sur l’aponévrose musculaire et la suture est placée environ 2 cm au-delà de ce point pour tenir compte de l’ élasticité du fascia. L’ assistant du chirurgien libère la main non dominante du chirurgien et maintient l’avancement du lambeau pendant que le chirurgien ferme le nœud de la suture. Cette opération est répétée tous les 2 à 3 cm environ, jusqu’ à ce que l’ ombilic soit atteint, ce qui représente environ 3 points de sutures dans la plupart des cas.
Mise en place d’ une suture à tension progressive. (A) Initialement, la main gauche
(non dominante) du chirurgien se trouve derrière le lambeau pendant la pose de la suture pour évaluer la profondeur. (B) La main gauche du chirurgien avance le lambeau jusqu’ à la position souhaitée, et la suture est placée dans le fascia musculaire à environ 2 cm au-delà de ce point. (C) Le lambeau est maintenu dans la position avancée par l’ assistant, tandis que le chirurgien fait le noeud. (D) L’ avancement du volet se poursuit jusqu’ à l’ ombilic.
• Insertion ombilicale en continuité :
Plutôt que d’ attendre que l’ abdomen soit fermé, l’ ombilic est inséré lorsque le lambeau est avancé. Cela permet de s’ assurer que l’ ombilic soit placé précisément dans sa position d’ origine et permet une apparence plus naturelle. Le pédoncule ombilical est préparé en le taillant jusqu’ à obtenir un cercle de 1 cm de diamètre. Sur le lambeau directement au-dessus du pédoncule ombilical, un cercle de 2,5 cm de diamètre est dégraissé jusqu’ au derme. Le segment dégraissé du lambeau abdominal, permet à la peau de se plier vers le bas, créant une forme qui ressemble à un ombilic d’ apparence naturelle. Un doigt est placé au centre de la zone dégraissée et une marque est faite sur la peau sus-jacente du lambeau ce qui permet de tracer un cercle d’ 1 cm de diamètre qui va ensuite être excisé. Le lambeau est inversé, puis un dégraissage supplémentaire est effectué pour créer une bordure d’ environ 1 cm de lambeau ou il n y a que du derme autour de l’ excision cutané réalisé.
(A) Si l’ on examine le lambeau abdominal dans la région de l’ ombilic après l’ avoir libéré, on notera qu’ il y a au moins un centimètre de bordure où il n’ y a pas de graisse et seulement du derme. (B) A l’ endroit de la transposition de l’ ombilic, le lambeau est dégraissé de la même façon, ce qui permet aux bords du nouvel ombilic de s’ incurver doucement vers le bas d’ une manière plus naturelle, et de ramener la ligne de suture dans l’ ombilic où elle est moins visible.
Des sutures en trois points de Vicryl 3/0 sont placées du fascia profond jusqu’ au bord dermique de l’ ombilic puis jusqu’ au bord dermique du lambeau abdominal et enfin le noeud est fermé. Cette opération s’ effectue en commençant par la position 12 heures. Les sutures aux positions 3 et 9 heures sont toutes deux placées avant d’ être nouées simultanément et enfin une suture est placée à la position 6 heures. L’ effet voulu est transmettre la tension dans la profondeur du nouvel omblic et de ce fait la diminuer au niveau de la cicatrice. Après la fermeture de l’ abdomen, quelques points de sutures séparés sont placés pour approcher les berges cutanées de la cicatrice finale.
(A) Représentation graphique de la technique d’ insertion de l’ ombilic en continuité où des sutures à 3 points sont placées entre le derme du lambeau abdominal, le derme de la tige ombilicale et l’ aponévrose musculaire pour créer un un ombilic d’ aspect naturel. (B, C) aspect per opératoires de la suture placée à 12 heures, (D) aspect peropératoire de la suture placée à 3 et 9 heures.
• Mise en place Suture à tension progressive infra-ombilicale :
Une fois que l’ ombilic a été inséré, une suture à tension progressive est placée juste en dessous, puis de chaque côté de l’ ombilic. A partir de là, le lambeau est avancé, suivi de sutures s’ alternant d’ un côté à l’ autre pour finalement créer un modèle triangulaire de STP jusqu’ à ce que le lambeau soit avancé au bord de la ligne d’incision. On prend soin de placer les sutures de manière symétrique et avec une tension similaire pour un avancement régulier. Les sutures vicryl 0/0 sont utilisées sur la ligne médiane, et les sutures vicryl 2-0 latéralement. En général, environ 12 à 15 STP sont placées au total.
Emplacement des sutures à tension progressive, Cela change avec la taille du patient et l’ importance de la dissection. Avant que le lambeau abdominal ne soit taillé et les sutures cutanées placées, le mont pubien est d’ abord évalué pour déterminer s’il doit être dégraissé ou tiré supérieurement. Le dégraissage peut être effectué par liposuccion ou à la curette. Le dégraissage dans cette zone doit être réalisé de manière conservatrice, car un amincissement excessif n’ est pas souhaitable. Le Mont pubien doit être élevé et fixé dans une position attrayante et correspondante à un âge jeune. Les sutures sont placées depuis le fascia superficiel jusqu’ à l’ aponévrose profonde, en position centrale et à 3 cm de chaque côté pour l’ élever et le fixer dans la position souhaitée. Des sutures supplémentaires peuvent être placées latéralement à ces sutures si une élévation de cette zone est souhaitée.
La partie centrale de l’ abdomen est la plus visible pour le patient et la plus critique pour la vascularisation. Elle doit être fermée en plusieurs couches, y compris l’ aponévrose profonde et la graisse sous-cutanée ainsi que du derme et la peau pour éviter une dépression visible, qui peut ne pas être notée sur la table mais apparaît une fois que l’œdème a disparu.
Lorsque le lambeau est taillé, le saignement capillaire au niveau du derme est observé comme signe rassurant d’ une bonne vascularisation, étant donné que la zone du mont pubien peut être plus épaisse que le lambeau abdominal, il faut veiller à garder autant de graisse que nécessaire sur le lambeau dans cette zone. Lorsque le lambeau est taillé latéralement, on fait attention à l’ épaisseur du bord distal de la plaie, en effet le lambeau est aminci pour correspondre à la hauteur de l’ endroit où il sera inséré au niveau des zones fines de la fosse iliaque et la crête iliaque. Le fascia de scarpa est souvent enlevé sur quelques centimètres dans ces zones fines. Des sutures en vicryl 2-0 sont réalisées entre le fascia superficiel du lambeau abdominal et l’aponévrose musculaire. Une fois cette opération effectuée sur l’ ensemble de l’ incision, les bords cutanés de la ligne d’incision devraient présenter un écartement d’ environ 1 cm. Le derme est fermé avec des points séparés en vicryl 4/0, et la peau est fermée avec une suture en surjet intradermique.
› Suture à haute tension latérale :
En 1995 Lockwood a introduit le concept de haute tension latérale, décrivant une intervention destinée à rendre les contours abdominaux plus proches de l’idéal esthétique. Cette intervention est proposée comme une alternative à l’abdominoplastie « classique », et spécialement indiquée pour les altérations de contours abdominaux avec distension cutanée importante, notamment pour les séquelles d’amaigrissement important.
À l’inverse, cette intervention n’est pas indiquée pour les patientes requérant une résection cutanée modérée ou faible ou une lipoaspiration.
Plastie abdominale avec haute tension latérale : à gauche : Schéma des incisions de la résection et du décollement, à droite : Schéma de la cicatrice.
Les principes en sont les suivants :
• Incisions cachées dans un maillot de bain réduit de type « brésilien » ;
• Suspension des sutures au fascia superficialis à l’aide de ligatures non résorbables ;
• Décollement cutané limité : on limite la section des perforantes au seul décollement nécessaire pour la plicature des droits
• On y associe un décollement discontinu et étendu : en fait, une tunnelisation simple sans décollement continu aussi loin que nécessaire ;
• A l’aide d’une résection cutanée latérale plus importante que lors des plasties abdominales classiques, on corrige mieux la partie latérale du tronc, ce qui permet d’affiner la taille et d’améliorer l’harmonie de l’abdomen ;
• Ainsi, c’est le fait d’avoir un « patron » de plastie de réduction cutanée avec des résections cutanées latérales importantes qui, lors de la fermeture, génère une haute tension latérale;
• Une lipoaspiration circulaire de tout l’abdomen est associée chaque fois que nécessaire.
L’objectif est d’obtenir des contours abdominaux plus naturels, avec une diminution de la tension sus-pubienne, ce qui diminue le risque de nécrose et d’ascension du triangle pubien.
La haute tension latérale a aussi l’avantage de diminuer le nombre de transpositions de l’ombilic. Ce schéma de résection cutanée a cependant tendance à contenir les excès cutanés latéraux, ce qui augmente notablement la longueur des cicatrices latérales.
Pour Lockwood, l’abdominoplastie avec haute tension latérale rend obsolète les abdominoplasties classiques, car elle permet d’obtenir des abdomens plus naturels avec une sécurité accrue.
4.2. Abdominoplastie étendue : a. Introduction :
Les patients qui subissent une abdominoplastie étendue ont une laxité des tissus mous plus importante que ce qu’ une incision d’ abdominoplastie classique peut corriger sans entraîner la formation de bourrelets latéraux dit en oreilles de chien latérales. A l’ inverse, une abdominoplastie circulaire peut ne pas apporter beaucoup de bénéfice supplémentaire. L’importance de la laxité et de la ptose des tissus mous dans le tronc postérieur et les fesses peuvent être sensiblement moindre ; et le bénéfice esthétique peut être négligeable. Enfin, il y a des patients qui n’ acceptent pas une incision ou une cicatrice postérieure. Leurs raisons peuvent être variées, mais ils souhaitent une correction maximale de la laxité des tissus mous de l’ abdomen sans avoir à subir une incision circulaire.
b. Sélection des patients :
Les indications d’ une abdominoplastie étendue incluent les patients en surpoids ou légèrement obèses, ceux qui ont connu des fluctuations de poids significatives et ou une perte de poids. Ces patients sont dérangés par l’ excès adipeux et la laxité cutanée de la région centrale de l’ abdomen et des flancs. Le degré de laxité rend la résection de la quantité appropriée de tissus mous en utilisant une incision d’ abdominoplastie classique difficile sans créer des oreilles de chien latérales. Tout excès d’ adiposité dans le tronc postérieur peut être traité par une liposuccion simultanée si la qualité de la peau et la laxité des tissus mous le permettent.
c. Dessins préopératoires :
Le marquage préopératoire se fait en position debout. Pour optimiser l’ aspect esthétique, l’ incision antérieure doit être maintenue basse comme le souligne LockWood elle est tracé à 6 cm au-dessus de la commissure vulvaire, les tissus étant légerement tirés vers le haut. Elle s’ étend latéralement en position basse et continue postérieurement en portant l’ incision aussi loin que possible en arrière pour exciser l’ excès de peau latérale.
La ligne d’incision inférieure (A) et son extension latérale (B)
Une estimation précise de la résection cutanée dans l’ abdomen et la région de la hanche est possible chez tous les patients en réalisant un pinch test et en manipulant les tissus en douceur, le patient étant en position debout ce qui permet de tracer la ligne d’ incision supérieure qui englobe latéralement et postérieurement l’ excision de l’ oreille de chien prévue. Les Marquages de la liposuccion au niveau du tronc postérieur, intéressant les hanches, les flancs et le dos sont également faits.
Estimation des marges de réséction latérales (A) et marquage des zones postérieures de liposuccion (B).
d. Technique opératoire :
Une infiltration, puis une liposuccion première sont d’ abord réalisées au niveau du tronc postérieur. Ensuite, on entame l’abdominoplastie en se basant sur le marquage préopératoire. Les incisions supérieure et inférieure sont faites dans le versant postérieur de la résection cutanée prévue, à travers la peau, le tissu sous-cutané et le fascia superficiel puis elles sont poursuivies latéralement jusqu’ à la partie antérieure de l’ abdomen au niveau de la ligne axillaire moyenne. La largeur de cette excision peut varier entre 5 cm et 10 cm. L’ excision du tissu adipeux est plus importante au-dessus du fascia superficiel qu’ en dessous. Une fois terminée, on entame l’ étape de fermeture cutanée de cette zone en commençant par le fascia superficiel qui est réparée avec du fil 2-0 d’ acide polyglycolique en réalisant des points séparés, puis le derme profond et la peau sont fermés en réalisant un surjet avec du fil résorbable Vicryl 3-0 et 4-0. La fermeture de cette plaie peut produire une proéminence de tissu adipeux à la partie médiale ce qui peut être facilement traité par une petite liposuccion. Enfin le patient est mis en décubitus dorsal pour entamer le versant antérieur de cette intervention qui suit les mêmes étapes d’ une abdominoplastie classique.
Versant latérale de l’abdominoplastie étendue (A, B, C) puis mise du patient en décubitus dorsal (D)
e. Prise de photos lors des consultations post opératoire :
La prise de photos en post opératoire est l’une des étapes les plus importantes après l’abdominoplastie étendue. Réalisées en post opératoire immédiat et au cours des différentes consultations, elles permettent d’évaluer le résultat esthétique final en le comparant aux photos prises avant l’intervention et ainsi juger l’efficacité de cette dernière.
Résultats Avant/Après chez une patiente ayant bénificié d’une abdominoplastie étendue. (a) Vue de face, (b) Vue de profil,(c) Vue de dos
4.3. Abdominoplastie Fleur de lys : a. Introduction :
Une des difficultés de l’ abdominplastie est la gestion des patients présentant une laxité épigastrique excessive. Contrairement au patient typique ayant subi une abdominoplastie et présentant un excès de peau et de graisse dans le sens vertical avec un léger bourrelet dans le sens transversal, les personnes ayant subi une perte de poids massive présentent une laxité excessive à la fois dans le sens vertical et transversal. Une fausse idée stipule que la laxité excessive dans l’ axe transversal se résorbe avec le redrapage du lambeau lors de l’ abdominoplastie classique. Cependant, cette procédure est souvent insuffisante, ne traite pas les bourrelets de la partie supérieure de l’ abdomen, n’ améliore pas le contour de la région des hanches et des flancs, n’ affine pas la taille et laisse souvent des bourrelets latéraux appelés ” oreilles de chien” au niveau de l’ incision transversale. Depuis sa première description en 1967 puis sa popularisation par Dellon en 1985, l’ abdominoplastie verticale est restée un outil précieux dans l’ arsenal de la chirurgie de la silhouette. L’ inclusion d’ une composante verticale dans le schéma de résection permet au chirurgien d’ exciser directement les tissus redondants de la ligne médiane tout en remodelant simultanément les hanches et les flancs. Pour éviter que le patient et le chirurgien ne soient insatisfaits du résultat final, un examen préopératoire complet est essentiel pour identifier le degré de redondance dans l’ axe transversal. De plus, cet examen physique permet également d’ identifier toute cicatrice abdominale préexistante qui pourrait être excisée dans le cadre de l’ extension verticale de l’ intervention.
b. Dessin préopératoire :
Les patients sont marqués en position debout. Les sites de marquage sont utilisés comme point de référence pour l’ excision pendant la procédure chirurgicale, et des ajustements sont faits pendant l’ opération pour obtenir le résultat souhaité. Dans un premier temps, un dessin d’ abdominoplastie classique avec ligne médiane de référence est marqué ; cette zone comprend le tissu allant du bord supérieur de l’ ombilic au jusqu’ au pli abdominal le plus bas.
L’ incision inférieure est abaissée si nécessaire pour ajuster la ptose du pubis. Cette incision est marquée conformément à la description de Baroudi, en laissant une longueur de 5 à 7 cm de la commissure vulvaire au sommet du pubis pour les femmes, la ligne horizontale inférieure est latéralement poursuivie vers les deux flancs, généralement jusqu’ à la projection de la ligne axillaire moyenne. La partie verticale de l’ abdominoplastie est marquée comme un V ou un triangle inversé pour diminuer la circonférence abdominale. La partie la plus large qui est à la base du triangle est déterminée par un ” test de pincement”.
L’ arrondissement de la partie supérieure du ” V” inversé pour ressembler davantage à un ” U” inversé permet d’ augmenter la quantité de tissu réséqué dans la partie supérieure. Il est également important d’ abaisser l’ incision finale supra ombilicale du pannus abdominal d’ environ 2 à 3 cm pour permettre une fermeture à tension minimale au niveau de la ligne médiane abdominale et l’ incision inférieure.
Dessins pré opératoires de l’abdominoplastie Fleur de Lys
c. Technique opératoire avec conservation de l’ombilic :
Le déroulement de l’intervention suit les mêmes étapes de l’abdominoplastie classique, avec succession d’incision inférieure, décollement du volet abdominale au ras du fascia superficiel jusqu’au niveau de l’ombilic, libération ce dernier et décollement au ras de l’aponévrose des grands droits en cheminée jusqu’au niveau de la xiphoïde, cure des hernies, éventrations et diastasis, détermination des tissus à reséquer dans le sens vertical puis leur excision. L’ attention est ensuite dirigée vers la composante verticale.
Afin de sécuriser la ligne d’ incision transversale tout en marquant la résection verticale finale, les marges de l’ incision transversale sont fermées temporairement par des pinces chirurgicales. En partant d’ un niveau juste au dessous du processus xiphoïde, l’ estimation de la résection verticale est vérifiée par un test de pincement. Au niveau du bord inférieur du dessin vertical, le marquage est dévié vers la ligne médiane pour préserver les tissus à la jonction en T.
Le motif peut être considéré comme une véritable ” fleur de lys” dans son orientation. Les lignes d’ incision sont ensuite injectées avec une solution d’ épinéphrine, puis commence l’ incision jusqu’au niveau de l’ aponévrose des grands droits puis décollement du lambeaux en respectant le plan de résection afin de ne pas décoller le lambeau abdominal en dehors de la zone prédéterminée ; avec les risques qui s’ en suivent de rupture des artères perforantes, formation d’ hématomes et séromes. Au besoin, et afin d’ améliorer le contour abdominal on peut réaliser un décollement discontinu latéralement à l’ aide d’ une canule pleine qui respecte ces structures nobles et fragiles. La jonction en T est ensuite fixée dans les 2 sens vertical et horizontal et peut être ajustée pour déterminer la quantité optimale de tissus à reséquer et ainsi obtenir un contour idéal. La fermeture finale commence par la suture en plusieurs plans en rapprochant les berges de l’ incision transversale à commencer par le fascia superficiel, le derme puis le plan cutané.
La résection transversale est effectuée en premier et fermée temporairement avec des pinces chirurgicales, le pinch test permet d’ estimer les marges de résection verticale(A). Schéma de résection final de l’ abdominoplastie fleur de lys, et décollement limité en dehors de la zone de résection (B).
S’ il existe une irrégularité d’ épaisseur ou si le mont pubien est trop bas, cela peut être réparé par une excision directe de la graisse et suspension de cette zone au fascia. Des drains sont placés dans les espaces mort et la portion verticale est ensuite fermée de la même manière en affrontant les berges et en suturant les 3 plans ; fascial, dermique et cutané. Pour éviter un élargissement excessif de l’ ombilic, celui-ci est inséré directement dans la fermeture verticale sans excision cutanée supplémentaire. La fermeture cutanée finale est obtenue avec une suture en surjet intradermique pour un résultat esthétique meilleur.
d. Technique opératoire sans conservation de l’ombilic avec ombilicopastie :
Les deux marques verticales de la résection antérieure incluent cette fois la conception du lambeau de peau latérale du nouvel ombilic de 8,0 cm de large et de 1,5 cm de long, qui sera décollé et préservé par son pédicule, en dehors de la pièce chirurgicale à réséquér. il est préférable de marquer ces lambeaux cutanés latéraux plus larges qu’ ils le seront finalement afin de permettre plus de possibilités pour mieux établir la position finale de l’ ombilic au sein de la cicatrice verticale, après avoir confronté et rapproché les lambeaux abdominaux.
Dessin préopératoire de l’abdominoplastie fleur de lys sans conservation de l’ombilic et avec ombilicoplastie
Pendant le décollement du volet abdominal, le pédoncule ombilical est isolé, clampé et coupé à sa base, pour être finalement réséqué avec la pièce chirurgicale. Une suture en surjet avec du fil 2/0 en nylon est réalisée à la base amputée au ras de la gaine du muscle droit. La plicature de l’ aponévrose est effectuée, chaque fois que cela est nécessaire. Pendant la suture des bords verticaux, les deux lambeaux de peau, 8,0 cm de large, 1,5 cm de long, préservés par la démarcation préopératoire fleur de lys, sont maintenant redessinés en peropératoire dans une taille et une position appropriées, au niveau de la crête iliaque, mesurant finalement environ 2,5 x1,5 cm. Plutôt que rectangulaire avec des bords pointus, la forme finale des lambeaux est arrondie. Après avoir retiré l’ excès de tissu et dégraissé les lambeaux de peau, 3 sutures en nylon 3.0 sont placées afin de créer une attache aponévrotique profonde médiane, reconstituant la base du nombril.
(A, B) Abdominoplastie la fleur de lys. (C-E) Néo-ombilicoplastie. Conception, préparation et suture des lambeaux latéraux.
› Base de l’ombilical :
L’ aiguille reliée à un fil en boucle pénètre d’ abord dans la peau et traverse le lambeau gauche en sortant par le derme à 1cm de son bord, puis elle pénètre dans l’ aponévrose des grands droits du même côté et passe en dessous sur 1,0 cm jusqu’ à sa sortie au niveau de la ligne médiane. Ensuite, l’ aiguille pénètre le derme du lambeau controlatéral à 0.5 cm de bord et sort au niveau de ce dernier pour pénétrer le bord du derme du coté gauche et parcourir 0.5 cm avant de sortir à la face inférieure du lambeau. L’ aiguille pénètre à nouveau dans l’ aponévrose à la ligne médiane et passe immédiatement en dessous de l’aponévrose sur 1,0 cm et sort sur le côté droit, pénétre dans le derme et sort au niveau la peau, à 1,0 cm du bord.
La figure 348 montre une séquence schématique de la reconstruction de la base de l’ ombilic avec les lambeaux cutanés latéraux.
Séquence opératoire montrant l’ amputation du pédoncule ombilicale et la succession des sutures en boucle pour la néo ombilicoplastie.
Trois sutures sont réalisées de la même manière, une au centre et deux autres aux bords supérieurs et inférieurs des lambeaux cutanés. Les sutures initiales sont laissées libres afin de faciliter la réalisation des sutures suivantes, et elles sont toutes progressivement resserrées à la fin puis fermées. Cette manœuvre permet de rapprocher progressivement et fixer les lambeaux. ombilicaux à l’ aponévrose des grands droits au niveau de la ligne médiane.
Néo-ombilicoplastie : (A) lambeaux cutanés latéraux ; (B, C) sutures en boucle ; (D) résultat final.
› Excavation de l’ ombilic : suture de la graisse :
Parce qu’ il est impossible d’ abaisser la base de l’ ombilic plus profondément que le niveau de l’ aponévrose, l’ aspect creux de l’ ombilic sera obtenu en surélevant les zones environnantes. Cela est accompli par deux sutures avec du Vicryl 2/0, et une longue aiguille, 4 cm, en rapprochant le tissu graisseux de part et d’ autre dans la ligne médian au-dessus et au-dessous de la base du néo ombilic.
Suture de la graisse pour créer l’excavation du néo ombilic
› Anneau ombilical :
Après avoir reconstruit la base du néo ombilic et réalisé l’excavation, la suture en 3 plans des bords latéraux permet d’ obtenir la configuration de l’ anneau de l’ ombilic, puisqu’ elle rapproche le revêtement cutané au-dessous et au-dessus du nouveau nombril. En effet, l’ ancrage profond de la peau à l’ aponévrose (base), la surélévation de la graisse environnante (excavation) et l’ absence de cicatrice visible réalisent l’ aspect naturel de l’ anneau à la surface de la paroi abdominale autour de l’ ombilic.
e. Drain et gaine de compression :
Comme pour l’abdominoplastie classique la gaine de compression est placée en post opératoire immédiat, et les drains sont surveillés quotidiennement puis retirés quand ils ramènent moins de 50 ml.
f. Prise de photos lors des consultations post opératoire :
La prise de photos en post opératoire est l’une des étapes les plus importantes après l’abdominoplastie. Réalisées en post opératoire immédiat et au cours des différentes consultations, elles permettent d’évaluer le résultat esthétique final en le comparant aux photos prises avant l’intervention et ainsi juger l’efficacité de cette dernière.
Aspect final de l’abdominoplastie fleur de lys avec néo ombilicoplastie
Résultats Avant/Après chez une patiente ayant bénéficié d’une abdominoplastie en fleur de lys. (a) Vue de face, (b) Vue de profil
4.4. Miniplastie abdominale : a. Introduction :
La mini plastie abdominale ou l’ abdominoplastie à cicatrice courte est une intervention importante destinée aux patients présentant une laxité cutanée légère à modérée, un excès adipeux et un diastasis des grands droits. Le terme ” mini abdominoplastie” est souvent utilisé pour désigner toute procédure d’ abdominoplastie dans laquelle la longueur de l’ incision transversale est plus petite que celle de l’ incision transversale de l’ abdominoplastie classique, tout en évitant la transposition ombilicale. L’ option d’ une cicatrice courte est très attrayante, en particulier pour les jeunes femmes. Cependant, même avec une cicatrice courte, une excellente plicature myo fasciale et une liposuccion complète peuvent être réalisées simultanément pour obtenir un résultat très satisfaisant. Le pédoncule ombilical peut être libéré pendant le décollement et fixé ou repositionné au niveau du fascia des grands droits. L’ ombilic peut aussi être laissé intact, mais cela rend la plicature myo fasciale supra-ombilicale plus difficile, cependant avec cette procédure, aucune cicatrice ombilicale externe n’ est créée et la position verticale de l’ ombilic est très peu modifiée à la fin de l’ intervention. La longueur exacte de l’ incision transversale qui distingue une mini-abdominoplastie est quelque peu variable et se base sur l’ évaluation clinique, les souhaits du patient et les préférences du chirurgien, mais elle implique toujours la résection d’ une plus petite quantité de peau et de tissu sous-cutané qu’ une abdominoplastie classique.
b. Sélection des patients :
La mini abdominoplastie ne traite pas l’ excès de peau et laxité musculo fasciale de la partie supérieure de l’ abdomen, par conséquent ces patients ne sont pas traités par cette intervention. Cette sélection exclura alors une grande partie des personnes désirant bénéficier d’une chirurgie esthétique abdominale. Les candidats favorables sont ceux en bonne santé, avec un poids stable sur plusieurs mois, qui ne fument pas, et dont l’ anomalie du contour est principalement un excès adipeux généralement situé entre les lignes semi lunaires sur la paroi abdominale. Il est fréquent que l’ excès de tissu adipeux s’ accumule sur le tronc postérieur, les hanches, les flancs et la région du dos mais ces zones sont couramment traitées par liposuccion au cours de la plupart des procédures de miniplastie abdominale. Les patients ont souvent des incisions supra pubiennes suite à une césarienne ou à une autre intervention gynécologique, ce qui entraîne un ” décalage”, une déformation en marche d’escalier entre l’ abdomen et la région sus-pubienne. Ce décalage est facilement traité par une mini abdominoplastie en excisant la cicatrice, puis en élevant légèrement le mont pubien et en avançant le bord inferieur du lambeau abdominal après désépithélialisation (qui serait sinon jeté) sous les tissus de la région pubienne.
(A) La Déformation en marche d’ escalier en vue latérale (flèche). (B-D) Plan schématique de désépithélialisation du bord inferieur du lambeau abdominal et son avancement avec correction du contour (E) photo per opératoire
Pour le diastasis on effectue une manœuvre pour simuler la correction de la laxité myofasciale, elle consiste en l’ application d’une pression douce, dirigée vers l’ arrière, avec le bord ulnaire de la main sur la ligne médiane infra-ombilicale, le patient étant debout et appuyé contre un mur ou une porte. Si la correction complète de la laxité se produit sans apparition d’ un replis cutané au niveau de la partie supérieure de l’ abdomen, alors la plicature infra-ombilicale seule suffira sinon une plicature complète du muscle droit abdominal s’ avèrera nécessaire.
Simulation de la correction de la laxité myofaciale infra ombilicale
Les patients qui insistent pour bénéficier d’ une miniplastie, mais qui ont des attentes irréalistes sur ce que l’ intervention peut leur apporter doivent être soigneusement conseillés sur ses limites car il est peu probable qu’ ils soient satisfaits des résultats si la déformation qu’ ils présentent exige une cicatrice plus longue. En résumé, la clé de la réussite de la miniplastie abdominale est la sélection des patients.
c. Dessins préopératoires :
Le patient est soigneusement marqué en préopératoire en position debout. Une incision transversale est tracée juste au-dessus des poils pubiens, s’ étendant généralement de la ligne médiane latéralement dans chaque direction sur une distance de 7 cm à 9 cm. Le ” test du pincement” peut être utilisé pour estimer avec précision l’ excision cutanée. En plus de cette incision inférieure, les zones de liposuccion sont marquées. Celles-ci comprennent les parties supérieure et inférieure de l’ abdomen, les hanches et le dos si nécessaire. Une fois les marquages terminés, des photos sont prises en vue frontale, en vue latérale et en vue dorsale. Si indiqué, les zones de lipofilling sont aussi marquées
(A) Marquage de la ligne d’ incision, des zones de liposuccion et des marges d’ excision de la peau. (B) Marquage des zones de liposuccion des flancs et région axillaire et lipofilling de face latérale des fesses et de la cuisse. (C) Marquage des zones de liposuccion du dos et lipofilling du centre de la fesse.
d. Technique opératoire :
Les couches adipeuses profondes et superficielles sont infiltrées, puis on laisse s’ écouler 10 minutes pour que l’ adrénaline fasse son effet hémostatique, et la liposuccion est effectuée comme première partie de l’ intervention. Cette liposuccion est réalisée à travers 2 incisions dans la partie inférieure de l’ abdomen qui sera réséquée et 2 incisions dans la région des hanches de part et d’ autre de l’ ombilic, ainsi qu’ une incision au-dessus de l’ ombilic pour faciliter la liposuccion de la ligne médiane supérieure de l’ abdomen
Le lambeau abdominal est décollé jusqu’ à l’ ombilic dans la ligne médiane et latéralement au-delà de l’ incision, autant que nécessaire, pour obtenir un redrapage optimal. Le décollement est effectué à l’ aide d’ un bistouri électrique.
La longueur horizontale de l’ incision est déterminée par la présence ou l’ absence de replis cutanés dont l’ excision demande des incisions suffisamment longues, et la largeur de l’ ellipse de peau à enlever. Le décollement doit être limité à la zone qui permettra le redrapage cutané et minimisé latéralement pour limiter la section des nerfs sensitifs, vaisseaux sanguins et lymphatiques.
Liposuccion des couches profondes et superficielles de l’ abdomen (A), Le décollement réalisé dans la plupart des cas (B), Décollement réalisé chez patiente du service de chirurgie plastique ayant bénificié d’une miniplastie abdominale(C).
Ensuite on procède à la cure du diastasis des grands droits en réalisant la plicature myofasciale. Il est utile d’ injecter de la Marcaïne à 0,5% immédiatement sous le fascia, car cela facilite le resserrement musculaire. S’ il existe également une laxité supra ombilicale, le décollement se poursuit au-delà de l’ombilic sur un couloir de 8-10 cm de large afin de réaliser une plicature myofasciale continue de la xiphoïde au pubis et ainsi corriger la laxité myofasciale sur toute cette zone.
Schéma de la plicature myo fasciale avec injection de Marcaïne à 0,5% (A). Le décollement nécessaire lorsque la plicature supra ombilicale du muscle droit est requise(B).
Pour ce faire, le pédoncule ombilical est généralement libéré de l’ aponévrose de la paroi abdominale à sa base après avoir marqué son niveau verticalement au bleu méthylène comme référence ultérieure. Un décollement discontinu supplémentaire des tissus abdominaux adjacents à la ligne médiane peut être nécessaire après cette plicature du muscle abdominal supérieur pour un drapage correct du volet abdominal supérieur.
Marquage de l’insertion ombilicale au bleu de méthylene (A), décollement discontinu (B, C)
La résection cutanée est effectuée selon les marques préopératoires et confirmée en préopératoire à l’ aide d’ un localisateur abdominal. L’ excès de peau peut être excisé à partir de la zone pubienne sur une distance d’ environ 6 cm vers l’ ombilic chez de nombreux patients. Il est important de maintenir 10 cm à 11 cm de peau entre l’ ombilic et les poils pubiens après la résection de la peau, afin de préserver une localisation harmonieuse et esthétique de l’ombilic. Puis un seul drain d’ aspiration de 10 mm (Jackson Pratt) est introduit par une minuscule incision dans la région du mont pubien.
Détermination des marges de résection
Mise en place de drains
Lorsque l’ ombilic est libéré à sa base, il est replacé généralement au niveau de la ligne blanche avec des sutures PDS 3-0 (Ethicon) ; c’est ce qu’on appelle le flottement de l’ombilic. En veillant, à garder au moins 10 à 11 cm de peau entre l’ ombilic et le pubis. Ensuite la fermeture de l’ incision est entamée. Cette réparation comprend la fermeture du système fascial superficiel (SFS) avec une suture résorbable en points simple à l’ aide d’ un fil 2/0 en acide polyglycolique, ce qui minimise la tension dans la ligne de fermeture de la peau. Cette fermeture du fascia superficiel est ancrée au fascia musculaire sous-jacent au niveau de la ligne médiane et à 3 cm de part et d’ autre pour réduire la tendance de la cicatrice à ” remonter ” ou à migrer vers le haut. Le derme profond est réparé avec du Vicryl 4/0 et la fermeture cutanée finale est réalisée avec un surjet intradermique.
L’amélioration de l’ aspect de l’ ombilic peut souvent être obtenue par une mini abdominoplastie ne nécessitant pas de repositionnement de l’ ombilic. Avec des résections cutanées plus petites, l’ emplacement de l’ ombilic peut être laissé inchangé, ce qui est généralement souhaitable. Souvent, dans ce scénario, un ” capuchon” ombilical supérieur supplémentaire est créé par la migration de la peau inférieure, ce qui peut être attrayant. Un ombilic orienté plus verticalement avec un aspect plus profond est fréquemment obtenu sans aucun déplacement de l’ ombilic car le pédoncule est tiré vers l’ intérieur après la plicature musculaire.
Le flottement ombilical mérite une attention particulière. Au cours de cette intervention, la base de l’ ombilic est détachée de la ligne médiane de la paroi abdominale. Une plicature musculaire est ensuite effectuée de la xiphoide au pubis et le pédoncule ombilical est refixé à la ligne médiane à son site d’origine marqué au bleu de méthylène ou un endroit inférieur à ce dernier. Il s’ agit d’ une technique hautement souhaitable car elle évite le déplacement inférieur de l’ ombilic et permet une plicature musculaire continue sans interruption des sutures. Lorsque des quantités importantes de peau sont excisées, il devient plus difficile de replacer l’ ombilic dans une fourchette normale, c’ est-à-dire à moins de 2 cm de son emplacement originial. Si l’ ombilic est attaché à plus de 2 cm en dessous de son emplacement d’ origine, il en résulte souvent une apparence non naturelle et indésirable. Cette situation doit être évitée.
Prise de photo en post opératoire immédiat (A) et comparaison Avant(B) / Après(C) pour évaluer le résultat esthétique final en consultation post opératoire
Comme pour l’abdominoplastie classsique le port de gaine de compression abdominale est important. Le drain est retiré lorsque le débit est inférieur à 30 ml par 24 heures. La patiente peut prendre une douche lorsque le drain est retiré et on lui apprend la technique du massage cutané profond environ une semaine après le retrait du drain.
4.5. Abdominoplastie endoscopique : a. Introduction :
L’ abdominoplastie endoscopique est une procédure peu invasive, généralement sans cicatrices visibles, pratiquée sur certains patients qui ne présentent qu’un excès graisseux abdominal et un diastasis musculaire, mais sans laxité cutanée. Cette procédure nécessite une instrumentation endoscopique et la capacité d’ effectuer des sutures à distance contrôlées par endoscopie.
b. Sélection des patients :
Le candidat idéal pour une abdominoplastie endoscopique a généralement moins de 40 ans, avec un diastasis des grands droits dus à une grossesse dans le cas d’ une femme, et avec un excès de graisse sous-cutanée minime à modéré. Des vergetures peuvent être présentes mais ne doivent pas être étendues, et la peau doit conserver un bon degré d’ élasticité. Les patients souffrant de petites hernies ventrales médianes réductibles, moins de 6 cm, sont des candidats viables pour cette procédure à condition qu’ ils répondent également aux autres critères. Les patients présentant des cicatrices abdominales antérieures ne sont pas de bons candidats pour cette procédure, sauf si leurs cicatrices sont petites et situées loin de la ligne médiane, car le but de l’ intervention est de réduire ou de minimiser les cicatrices
c. Dessins préopératoires :
Les dessins préopératoires sont effectués comme pour une procédure classique de lipoabdominoplastie. Ils doivent être effectués avec le patient debout. Les zones qui vont subir une liposuccion, notamment le mont pubien, la partie inférieure de l’ abdomen, la région épigastrique, les hanches, les flancs et la partie latérale des seins, sont marquées. Deux points d’ accès chirurgicaux sont marqués pour la plicature des grands droits : une incision verticale dans la ligne médiane du mont pubien et une incision péri-ombilicale, ainsi que les limites latérales du muscle grand droit de l’ abdomen. Il s’ agit de la limite du décollement.
Dessins préopératoires de l’abdominoplastie endoscopique
d. Technique opératoire :
Si le patient présente un excès de tissu adipeux léger à modéré, l’ intervention commence par la liposuccion après infiltration tumescente, qui s’ effectue par les incisions de la région pubienne et de l’ ombilic. L’ aspiration du plan superficiel permet d’ optimiser le degré de rétraction de la peau en lui permettant de se conformer à la paroi abdominale nouvellement réduite. La liposuccion est élargie à d’ autres zones si nécessaire. Une petite couche de graisse doit être laissée pour minimiser les risques d’ irrégularités et éviter l’ adhérence de la peau à l’aponévrose des grands droits au cours de la cicatrisation.
Liposuccion de l’abdomen à travers les points d’accès pubien et ombilical
A partir de l’incision verticale du mont pubien, sous visualisation directe, on procède au décollement en utilisant le bistouri électrique pour la dissection et l’ hémostase jusqu’ au niveau de l’ ombilic. A ce stade, et à travers l’ incision péri ombilicale, l’ombilic est libéré de la peau environnante en laissant une couche de graisse pour assurer sa viabilité. Une dissection supplémentaire peut être réalisée sous vision directe en bas et en haut. Cette opération est facilitée par des écarteurs éclairés.
L’ endoscope est ensuite utilisé pour visualiser la partie supra ombilicale. C’ est dans cette région que le tissu graisseux sous-cutané devient plus adhérent à la gaine du muscle droit et à la ligne blanche. Une grande attention doit être prêtée afin d’ éviter la dissection à travers cette gaine entre l’ ombilic et la xiphoïde. Le décollement est généralement effectuée latéralement jusqu’ au niveau de la bordure latérale du muscle droit antérieur et supérieurement à la xiphoïde. Une hémostase méticuleuse doit être réalisée sous vision directe ou endoscopique.
Dissection supra ombilicale sous visualisation endoscopique
La plicature myofasciale est ensuite réalisée à l’ aide de l’ endoscope et d’ un fil de suture en boucle taille 0 double brin en nylon muni d’une grande aiguille conique. Une suture à boucle en surjet évite de devoir faire un nœud au niveau de la xiphoïde. Ce type de suture est très solide. Elle commence au niveau de la xiphoïde en joignant les bords médiaux de l’ aponévrose des grands droits et se poursuit de manière continue jusqu’ au niveau de l’ ombilic. À ce niveau elle est placée uniquement d’ un coté le long du bord latéral de l’ ombilic jusqu’ à son bord inférieur, ou elle reprend de façon bilatérale et continue jusqu’ au niveau de la symphyse pubienne. Seule la plicature au dessus de l’ ombilic est réalisée sous contrôle endoscopique. Le reste est effectué sous vision directe, facilité par des écarteurs éclairés. Une seule ou deux couches de plicature sont réalisées, en fonction du diastasis musculaire et de la laxité de l’ abdomen. Le nœud au niveau de la symphyse pubienne est enfouie pour minimiser la palpabilité postopératoire. Il exsite cependant plusieurs techniques qu’on a détaillé dans le chapitre de l’abdominoplastie classique
Cure du diastasis sous contrôle endoscopique
La bupivacaïne est injectée dans la gaine du muscle droit et en périphérie pour réduire les douleurs post opératoire. Un drain d’ aspiration est placé et sorti généralement par le mont pubien. Les incisions de l’ ombilic et du mont pubien sont fermées en plusieurs couches de la profondeur à la superficie, intéressant fascia, derme profond et peau superficielle. Des vêtements légèrement compressifs sont ensuite mis en place.
e. Prise de photos lors des consultations post opératoire :
La prise de photos en post opératoire est l’une des étapes les plus importantes après l’abdominoplastie. Réalisées en post opératoire immédiat et au cours des différentes consultations, elles permettent d’évaluer le resultat esthétique final en le comparant aux photos prises avant l’intervention et ainsi juger l’efficacité de cette dernière.
Résultats Avant/Après chez une patiente ayant bénificié d’une abdominoplastie étendue. (a) Vue de face, (b) Vue de profil