Complications
Complications de la liposuccion, du lipofilling et de l’abdominoplastie.
1. Liposuccion :
On n’a très rapidement plus vu les quelques hémorragies, séromes, infections et même perforations abdominales qu’on a pu observer au début lorsque la technique était mal appliquée par des débutants ou des praticiens non compétents. De ce fait, la technique se révélant fiable et pratiquement sans danger, elle s’est rapidement étendue dans le monde et à toutes les parties du corps, et très peu ou pas de complications chirurgicales ont été signalées jusqu’en 1992. En revanche, depuis 1992, de nouvelles complications sont apparues, telles que chocs, brûlures et nécroses, morts sur table ou dans les suites opératoires. Ces drames intolérables en chirurgie esthétique, observés principalement aux États-Unis et au Brésil, ont eu un impact très négatif sur la technique. Ces nouvelles complications apparurent à la suite de soi-disant «nouvelles » techniques qui n’étaient en fait que la traditionnelle technique d’Illouz dont on avait dépassé les limites qu’il avait données. Il suffit de les citer :
• La technique tumescente
• Les injections réfrigérées
• Les mégalipoplasties qui ont provoqué un choc grave avec les rares embolies graisseuses constatées et les très rares crush syndrome ;
• Les panties trop serrés générateurs d’embolies pulmonaires par thrombus
• Les ultrasons, générateurs de brûlures et de nécroses.
1.1. Technique tumescente :
Illouz avait très vite, en 1977-1978, recommandé d’injecter une solution (comme dans presque tous les procédés de chirurgie plastique) qui faisait une hydrodissection. Mais, dès 1992, certains dermatologues, pour pouvoir opérer en cabinet, ont voulu injecter beaucoup plus dans le but de minimiser la douleur et la perte de sang afin de pouvoir faire sortir leur patient(e) le soir même. Leur formule était de 3 pour 1, ce qui fait que pour une résection de graisse de 4 l, il fallait injecter 12 l.
Récemment, des études comparatives ont été faites montrant que la meilleure dose se situait entre 1 et 1,5 pour 1. En dessous, l’injection n’était pas efficace, au-dessus elle était inutile et dangereuse. Actuellement, presque tout le monde pratique l’injection de 1 à 1,5 pour 1.
• La 1 pour 1 est la wet technique d’Illouz.
• La 1,5 pour 1 est la superwet technique.
Mais la terminologie « tumescente » a eu plus de succès que la technique elle-même, ce qui fait qu’actuellement on appelle « tumescente » les techniques humides pour les opposer à la «technique sèche » prônée par certains et complètement tombée en désuétude
1.2. Injections froides :
Préconisées un temps elles se sont révélées dangereuses (tremblements et choc pouvant aller jusqu’à de sérieuses lipothymies nécessitant une réanimation importante). De plus, elles étaient parfaitement inefficaces pour soulager la douleur et diminuer la perte sanguine, car l’aspiration durait beaucoup plus longtemps que l’effet du froid avec une vasodilatation réactionnelle qui provoquait un saignement retardé parfaitement inopportun et dangereux.
1.3. Mégalipoplasties avec automatiquement des méga-injections :
Certains ont déclaré avec fierté avoir aspiré jusqu’à 20 et même 25 l. Les conséquences ne se sont pas fait attendre longtemps. Il y a eu toute une série de décès que l’on peut compter par dizaines principalement aux États-Unis. Illouz avait fixé la limite à 3000 cl en 1981, limite à partir de laquelle on avait des complications systémiques et l’obligation de réanimation massive avec transfusion.
Après avoir fait une étude critique de tous les cas mortels, on peut conclure qu’une aspiration ne doit pas dépasser :
• 6% du poids du corps ;
• 30% de la surface corporelle ;
• 1 flacon de sang ; et que l’on doit éviter un retournement sur table.
Il est évident que l’on peut aspirer un peu plus si l’on a un aspirat exsangue sur une seule surface du corps, par exemple un très gros ventre. Dès que cette limite est dépassée, il vaut mieux faire 2 ou 3 temps, ce que le(la) patient(e) comprend très bien si on lui explique que, de façon locale, une trop grande résection en une seule fois ne permet pas à la peau de se redraper correctement.
1.4. Crush syndrome :
La lipoaspiration qui provoque par ses nombreux tunnels un traumatisme sous-cutané peut, si elle est importante, provoquer un crush syndrome de gravité souvent redoutable, le troisième espace créant un déséquilibre volémique brutal. Le seul traitement de ces syndromes est une réanimation massive pour rétablir une volémie normale. Il faut savoir dépister aussi ce syndrome dès qu’il y a chez le (la) patient(e) une oligurie qui risque rapidement de se transformer en anurie.
1.5. Embolies graisseuses :
Elles sont heureusement rares. Leur explication est aussi chimique que mécanique. Un choc important provoque la libération de catécholamines qui vont scinder les molécules de triglycérides en molécules plus petites capables de franchir les barrières capillaires, ce qui explique la présence de graisse dans les poumons et même le cerveau. C’est une véritable purée d’acide gras que l’on retrouve. Le diagnostic en est fait par une soudaine détresse respiratoire, mais le seul symptôme qui signe une embolie graisseuse est une lipidurie. Le traitement en est une réanimation massive pour éradiquer le choc. Quant à l’alcool intraveineux, son efficacité n’a pas été prouvée.
1.6. Panties trop serrés et thromboembolies :
Au début, pendant les premières années, les pansements compressifs étaient semi- circulaires, constitués de bandes d’Élastoplaste®, une première partie verticale, liftant la peau vers le haut, une deuxième transversale, plaquant la peau pour minimiser les œdèmes, les ecchymoses et même la douleur. Malheureusement, l’ablation de ces pansements collés était douloureuse, parfois plus que l’intervention elle-même. Depuis l’apparition des panties, on observe un nombre non négligeable d’embolies pulmonaires liées à des thromboses du membre inférieur, parfois même de l’iliaque quand il y a une compression trop forte au niveau de la racine de la cuisse et du petit bassin.
Il faut savoir que la pression veineuse étant de 24 mmHg de mercure, une compression inférieure à 18 mmHg est inefficace et une pression de 22 mmHg commence à être dangereuse. Très rares sont les panties qui répondent à ces normes de 18 à 22 mmHg, d’autant que les formes à comprimer sont à géométrie variable et qu’un panty peut se révéler trop large à un endroit et trop serré à un autre. Devant cette situation, il faut demander au (à la) patient(e) d’apporter trois tailles de panty (il (elle) rapportera à son pharmacien les deux non utilisés). Le panty n’est mis que lorsque le (la) patient(e) est très bien réveillé(e), peut se tenir debout, le mettre lui(elle)-même (avec l’aide de l’infirmière) et faire ses commentaires, ce qui peut amener à changer de taille ou couper le panty à un endroit précis trop serré (fréquemment le mollet ou la cheville). De plus, le (la) patient(e)est prévenu(e) que dans les jours qui suivent, l’apparition d’un œdème ou d’une couleur rose au niveau du pied entraîne automatiquement l’ablation du panty et une consultation de contrôle.
1.7. Les brulures des Ultrasons :
Le grand intérêt des ultrasons c’est qu’ils ont une sélectivité pour le tissu graisseux et qu’ils pulvérisent la graisse in vitro. In vivo, cela se reproduit à condition de l’existence d’un milieu aqueux important. Le moindre tissu sec est « brûlé ». Les brûlures vont de la simple petite brulure au point d’entrée, jusqu’à de plus importantes brulures. Les nécroses de plus grandes étendues surviennent au-delà du 7 e jour, dues à la lésion des perforantes ou de l’arcade superficielle.
1.8. Séquelles esthétiques :
Schéma montrant les différents défauts risquant d’être provoqués par l’aspiration (A, B). 1. Bosse restante ; 2. bosse postopératoire par excès de peau accordéonisée ; 3. double pli et banane postopératoire ; 4. adhérence due à une lésion profonde musculoaponévrotique avec réaction cicatricielle rétractile ; 5. sillon ; 6. marche d’escalier, fréquente à la cheville ; 7. fossette isolée ; 8. fripure en « capiton », 9. cavité ; 10. vagues ; 11. feuilleté postopératoire, excès de peau léger, le plus souvent par « contiguïté » ; 12. ptôse cutanée en général par importante lymphorrhée ayant entraîné un « glissement de peau » ; 13. fripure souvent au niveau de l’abdomen ; 14. fesse plate par excès de résection ; 15. ptôse de la fesse par excès de résection.
a. Comment les éviter :
› Indication
Une bonne indication est indispensable et il faut en réalisant l’examen :
• se demander s’il y a suffisamment de graisse sous la peau pour justifier l’intervention et se méfier des fausses bosses ;
• savoir apprécier l’excès de peau;
• savoir prévoir le futur aspect postopératoire par le test de rétraction, de contraction ou d’empaumement.
C’est pour cela qu’il faut utiliser les tests de quantité, de qualité et de pronostic.
› Instrumentation
Une bonne instrumentation, des canules adaptées, mousses, glissantes sans friction grâce au titane et des orifices bien placés, pas trop près de la pointe pour éviter une aspiration sous-dermique, des orifices en nombre restreint et bien placés, comme la canule antivagues avec ses trous latéraux qui éliminent le risque de travées restantes entre les tunnels et qui aspire en même temps en surface et en profondeur, une seule canule étant suffisante ou presque pour toute l’intervention. De plus, ces canules peuvent être flexibles pour épouser les contours courbes sans « buter » sur certains points ou lignes.
› Bonne technique :
Appliquer les régles d’une liposuccion réussie
› Soins postopératoires :
Le pansement trop serré ou compressif de façon irrégulière peut provoquer des plis ou des adhérences surtout sur le ventre quand le patient se plie en avant. Pour éviter ce piège, il faut vérifier que le panty ne « roule pas ». Au contrôle de 8e jour, s’il y a des traces de pli, il faut supprimer le panty, ce qui n’a pas de conséquences.
La découverte d’une petite complication doit entraîner un traitement approprié. Les hématomes, les séromes, sont évacués avec soins jusqu’à leur assèchement. Ils risquent de laisser à titre de séquelles des fripures en « capiton ». Il faut aussi Interdire l’exposition au soleil jusqu’à la disparition totale de toute ecchymose ou marque postopératoire sinon les ultraviolets transformeront l’hémoglobine en hémosidérine avec pigmentation pratiquement permanente.
b. Comment les traiter : b.1. Cas faciles :
S’il ne s’agit que de défauts en trop, tels que bosses restantes, hypo correction, marche d’escalier, asymétrie vraie (à ne pas confondre avec une asymétrie congénitale ou par scoliose même légère), il suffit de faire une retouche, attendre 6 mois pour éliminer tout œdème résiduel tardif et l’assouplissement de la zone opérée puis faire la retouche avec la collaboration de la patiente,
b.2. Cas difficiles :
› Excès de peau :
Excès de peau léger, acceptable objectivement et subjectivement par la patiente : ne rien faire, le temps arrangera peut-être les choses, sinon demander à la patiente de reprendre un peu de poids
Excès de peau peu important mais non supporté par la patiente : petite incision-résection locale avec désépidermisation et intradermique.
Excès de peau important : résection cutanée par plastie de correction.
› Défauts de surface :
Tout dépend si le défaut est situé au-dessus ou au-dessous de la ligne idéale
Défauts au-dessus de la ligne idéale : aspiration simple des « reliquats »
Défauts au-dessous de la ligne idéale: injection soit de produits allogènes soit de graisse autologue
› Défauts profonds : les adhérences :
Avant tout, ne pas se précipiter et faire patienter la patiente : en effet ces défauts peuvent s’améliorer avec le temps ou au contraire s’aggraver. Il faut 1 an pour que les défauts soient fixés.
• Faire une physiothérapie à type de massages profonds, utiliser les ultrasons et injections lytiques après repérage précis de l’adhérence.
• Sinon, légère intervention avec petite incision en essayant de libérer les plans à la canule ou avec un bistouri courbe boutonné.
• Adhérences importantes, multiples, résistantes aux traitements précédents : intervention pour reconstituer plan par plan avec parfois réinjection complémentaire.
2. Lipofilling :
2.1. Embolie graisseuse:
La complication potentielle la plus dévastatrice de la greffe de graisse est probablement l’ embolisation après injection intravasculaire. Au niveau de la zone périorbitaire, elle peut déclencher une embolie graisseuse à l’ origine d’ un accident vasculaire cérébral ischémique ou d’ une thrombose de l’ artère centrale de la rétine. Au niveau des fesses Cardenas-Camarena et al. ont été les premiers à attirer l’ attention sur le risque élevé d’ embolie graisseuse dans la greffe de graisse, en raison de l’ injection de graisse dans un tissu hautement vascularisé (les muscles) et à proximité des gros vaisseaux de la région fessière. C’ est pour cela qu’ il est recommandé actuellement de n’ injecter qu’ au niveau superficiel
La cause de l’ embolie graisseuse au cours des procédures d’ augmentation fessière est l’ entrée par inadvertance de la graisse dans les veines profondes. Les causes ne sont pas parfaitement élucidées. Certains avancent que l’ embolie graisseuse veineuse résulte d’ une perforation accidentelle d’ une veine suivie d’ une injection intraluminale de graisse. D’ autres pensent qu’ elle peut résulter du passage ” passif” de la graisse périvasculaire dans une veine déchirée ou lacérée.
Mécanismes de l’ embolie graisseuse pendant l’ augmentation fessière. (à gauche)Canulation par inadvertance de la veine fessière avec injection intraluminale. (à droite) Siphonnage passif de la graisse périvasculaire à travers une lacération de la veine fessière.
Critères de diagnostic du syndrome d’ embolie graisseuse selon Gurd et Wilson :
• Critères majeurs: Insuffisance respiratoire, atteinte cérébrale, éruptions pétéchiales.
• Critères mineurs: fièvre, tachycardie, modifications rétiniennes, ictère, atteintes rénales.
• Analyses biologiques: Anémie, Thrombocytopénie, Vitesse de sédimentation accélérée, Macroglobulie grasse dans le plasma.
Recommandations: Il n y a pas de corrélation entre le volume de la graisse et le risque d’ embolie graisseuse mais la localisation de la greffe de graisse semble être en corrélation avec le risque d’ embolie graisseuse. Le grand fessier profond doit être évité, étant donné que c’ est là que se trouvent les veines, elles sont alors plus exposées au risque de section. L’ injection de la graisse doit être limitée au muscle superficiel voire uniquement au tissu sous-cutané. La taille de la canule doit être de 4,1 mm ou plus. Elle doit être maintenue parallèle au plan de la fesse pour éviter une injection intramusculaire profonde par inadvertance.
La sécurité de cette procédure repose sur l’ injection de la graisse dans les plans appropriés, ce qui nécessite la maitrise de l’ anatomie fessière et d’ orientation la canule de façon superficielle à partir des incisions d’ accès supérieure et inférieure.
A) Mauvaise position de la main et mauvais angle de trajectoire de la canule favorisés par les structures ligamentaires environnantes. De ce fait, les ligaments doivent être relâchés avant et pendant l’ injection et l’ angle d’ injection doit être modifié pour éviter les veines et les nerfs profonds. (B) Le patient est positionné avec un billot sous l’ aine et la table de la salle d’ opération est fléchie. Cette position, ainsi que l’ abaissement de la main d’ injection vers le sol et l’ orientation superficielle de la canule, permettent d’ éviter les structures plus profondes et la migration accidentelle de la graisse vers la veine. (C) Les structures ligamentaires et fasciales doivent être relâchées avant et pendant l’ injection de graisse, en particulier lors de l’ utilisation de l’ incision d’ accès au pli infra-fessier au risque d’ un mauvais guidage de la canule dans un espace intramusculaire et sous-musculaire plus profond non souhaité.
2.2. Résorption graisseuse :
La résorption graisseuse n’ est pas considérée comme une complication, car elle est attendue dans tous les cas de greffe de graisse dans n’ importe quelle région du visage et du corps.
2.3. Sérome :
La survenue d’ un sérome est multifactorielle et peut être liée à une perturbation lymphatique, à des tissus non viables ou à des débris graisseux. L’ utilisation de vêtements de compression et le drainage lymphatique peuvent contribuer à réduire son incidence.
2.4. Lésion nerveuse :
Surtout pour la région fessière, la lésion du nerf sciatique est une complication rare qui peut survenir lorsque la graisse est injectée en intramusculaire ou en sous-musculaire et que la canule est introduite à proximité des principaux vaisseaux et nerfs. Avec les dernières recommandations de réaliser la greffe de graisse dans le plan sous-cutané uniquement, cette complication a considérablement diminué. Une lésion du nerf sciatique doit être suspectée dans la période postopératoire immédiate lorsqu’ un engourdissement, une faiblesse et une douleur dans un membre sont signalés.
2.5. Thromboembolie :
La thromboembolie est une préoccupation lors de la liposuccion et de la greffe de graisse. Le dépistage préopératoire de la thrombose veineuse profonde et de l’ embolie pulmonaire, ainsi que l’ évaluation du score de Caprini sont obligatoires chez les patients soumis à ces procédures. Avant l’ induction de l’ anesthésie, un vêtement de compression doit être placé dans les extrémités inférieures et une compression intermittente doit être effectuée pendant toute la procédure et dans la période postopératoire pour réduire le risque de thrombose.
2.6. Calcifications et kystes huileux :
La nécrose du tissu adipeux greffé induit une cicatrisation, des calcifications et des kystes d’ huile si la taille de la nécrose est importante. Bien qu’ un seul adipocyte mort puisse être complètement absorbé, un nombre important d’ adipocytes détruits sont remplacés par une matrice de collagène (cicatrisation). Si la cicatrisation comporte une minuscule goutte d’ huile centrale, <1 mm, l’ inflammation chronique persiste et une macrocalcification, 0,3-2 mm, peut se développer au cours des 5 premières années. Si la nécrose graisseuse est de grande taille, >10 mm, le tissu nécrotique se transforme en kyste huileux dans les 6 à 12 mois suivant la greffe, ce qui cause une inflammation persistante. Les kystes huileux posent un problème permanent ; ils peuvent survenir après une injection de graisse mal réalisée et sont plus susceptibles d’ être observés après une greffe de graisse de grand volume comme celle du sein et de la fesse.
Kystes huileux remplis de contenu gélatineux causé par la nécrose de la graisse
La nécrose graisseuse après une greffe dépend largement de la technique/du volume d’ injection et des micro-environnements du site receveur. Si l’ on veut faire une colonne de graisse (nouille) de 2 ou 3 mm de diamètre, 1 ml de graisse doit théoriquement représenter une nouille de 32 ou 14 cm de long, respectivement. Une technique d’ injection aussi soigneuse et méticuleuse est essentielle pour éviter une grande nécrose graisseuse formant un kyste lipidique. Il faut utiliser des seringues d’ injection plus petites, par exemple une seringue de 1 ml pour le visage et une seringue de 3 ml pour le corps.
Il faut noter que les bosses, la sensibilité/douleur, la sensation anormale de chaleur, la fatigue générale, la contracture, le sein et la fesse bien projetés avec une peau bien tendue sont des résultats peu courants après une greffe de graisse et peuvent cependant résulter de la formation de kystes huileux
La prise en charge des kystes huileux dépend de la taille du kyste. Les petits kystes peuvent se résorber seuls, être drainés par l’ aiguille ou par aspiration murale et une petite canule, ou par incision et drainage. Les kystes de grande taille peuvent nécessiter un drainage sous visualisation et palpation directe ou sous guidage par ultrasons. Après le drainage, un comblement peut être nécessaire pour aider l’ espace mort à se refermer. Comme pour les kystes graisseux, les zones de nécrose graisseuse sont traitées en fonction de leur taille. Les petites zones de nécrose graisseuse, d’ un diamètre inférieur à environ 2 cm, peuvent se résorber avec le temps et doivent être surveillées. Les grandes zones de nécrose graisseuse peuvent nécessiter une excision chirurgicale.
Calcifications dans une mammographie :
Les petites nécroses graisseuses induisent un dépôt fibreux, qui se transforme ensuite en micro/macro-calcification au fil des ans, tandis que les grosses nécroses graisseuses induisent un kyste huileux, dont la paroi fibreuse se calcifie avec le temps et présente une calcification en coquille d’œuf. Le premier type de calcification ne présente généralement aucun symptôme clinique, alors que le second peut être gênant. Ces microcalcifications peuvent interférer avec l’analyse des mammographies au cours du dépistage du cancer du sein mais elles restent différenciables par un radiologue des microcalcifications spécifiques au cancer du sein.
2.7. Infection :
Bien que l’ infection soit rare lors d’ une greffe de graisse, une infection suite à une nécrose de la graisse ou à un hématome peut survenir. Comme la graisse greffée n’ est pas vascularisée, elle peut être un foyer d’ infection lorsqu’ elle est contaminée par des bactéries d’ où l’ importance d’ une technique stérile. Il est recommandé d’ utiliser des antibiotiques en per- opératoire, mais l’ utilisation péri-opératoire d’ antibiotiques n’ est pas recommandée, sauf indication spécifique. En cas d’ infection tardive, il convient de suspecter des mycobactéries ou d’ autres germes inhabituels.
2.8. Pneumonie :
Au cours de l’ apprentissage de l’ injection de graisse dans le sein, il est rare mais possible de provoquer une pneumonie. La pneumonie est induite en endommageant la plèvre avec une canule/aiguille d’ injection. Par conséquent, il faut faire très attention à ne pas introduire la graisse près des côtes.
2.9. Oedème :
La complication la plus fréquente, liée au traumatisme local et à la création de multiples tunnels au cours de la réinjection. Il peut persister dans certains cas plusieurs semaines. Il peut être diminué par les anti inflammatoires non stéroidiens, la position proclive et la glace.
2.10. Ecchymoses :
Elles sont observées si le passage de la canule n’ a pas été assez profond ou si la quantité de graisse greffée est trop importante par rapport à la capacité d’ élasticité des tissus receveurs. Les vrais hématomes sont rares et se forment s’il y a eu atteinte d’un vaisseau. Dans ce cas, il est possible que la graisse greffée se résorbe significativement et il faut alors en aviser le patient. Le geste pourra être renouvelé ultérieurement.
2.11. Migration:
Elle survient si la graisse a été déposée dans une zone sous tension et que la zone voisine est souple. La graisse suit un gradient de pression et va se déplacer. Lorsqu’ un grand volume est nécessaire, il vaut donc mieux réaliser l’ opération en plusieurs séances successives.
2.12. Sur ou sous correction:
La sous-correction est plus fréquente et résulte d’ une sous estimation de volume nécessaire à injecter, mais peut aussi apparaître après résorption importante de la graisse greffé. Il suffit de procéder à un renouvellement de l’ opération.
La sur-correction est moins fréquente mais le traitement est moins simple. Il est quasiment impossible de retirer la graisse greffée.
Coleman préconise de déborder en dégradé lors de l’ injection pour éviter que la correction soit trop centralisée et éviter l’ impression d’ excès. Il faut penser aussi que le tissu greffée est du tissu graisseux et qu’ il peut donc prendre en volume lors d’ une prise de poids.
2.13. Irrégularités :
Quand la dépose a été trop superficielle dans une zone où la peau est fine.
2.14. Lésion des structures sous-jacentes :
Elle doit rester exceptionnelle si l’injection est réalisée au moyen d’une canule à bout mousse, comprenant lésion vasculaire, nerveuse et aussi ligamentaire pouvant donnant un ptosis.
3. Abdominoplastie :
3.1. L’hématome postopératoire :
Il apparaît la plupart du temps dans les 24 à 48 heures et entraîne presque toujours la reprise chirurgicale en urgence. Ses conséquences sur l’état général du patient sont aggravées par le retard diagnostique et le fait que l’hématome peut se collecter d’abord en grande quantité dans les vastes espaces de décollement sous-cutanés.
L’hématome est une source de réintervention impliquant un arrêt des anticoagulants. Cette réintervention peut être suivie de transfusion sanguine et parfois, d’embolie pulmonaire par dérèglement de l’hémostase. Par ailleurs, l’hématome présente les risques de surinfection secondaire, de nécrose tissulaire par compression et, en cas de transfusion de séroconversion.
Les procédés techniques suivant sont utilisés pour diminuer ce risque et sont validés par plusieurs centaines d’interventions :
• l’utilisation d’adrénaline, 1 mg/litre, dans l’infiltration de toutes les zones opérées notamment sous les zones d’incision. Si une liposuccion importante périphérique est prévue, on infiltrera 1 pour 1 ;
• l’utilisation du bistouri électrique en coagulation en puissance élevée dès le passage du derme est majeure pour économiser la perte sanguine sur toute l’intervention. Dans la graisse, les lésions tissulaires dues à la chaleur sont négligeables ;
• faire l’hémostase pas à pas, c’est-à-dire qu’il faut avoir dans l’esprit d’économiser chaque globule rouge, le plan de la table ne doit pas être souillé de sang ;
• vérification du fer sérique au moins un mois avant l’intervention et, traitement martial systématique si nécessaire ;
• raccourcissement de la durée opératoire grâce à une codification précise de l’intervention ;
• un capitonnage serré du plan de décollement est d’un intérêt majeur pour fermer le plus possible l’espace mort. Un vaisseau peut toujours saigner mais l’hématome sera ainsi grandement limité ;
• habituellement, les complications sont plus fréquentes si on associe, dans le même temps, une plastie abdominale classique à une autre intervention. Ce risque semble être tout à fait minimisé par le capitonnage qui diminue fortement les risques lié à un plan de dissection étendu.
3.2. L’infection: de l’abcès à la cellulite :
Le diagnostic repose sur les signes infectieux locaux et généraux habituels, la gravité étant liée à l’état général initial du patient (diabète, immunosuppression) et à la possibilité d’extension de l’infection (zone de décollement, nécrose de la graisse sous-cutanée). Il peut amener souvent à une reprise chirurgicale pour parage et nettoyage.
La prévention de la survenue d’infection est basée sur les règles fondamentales d’asepsie, une antibioprophylaxie peropératoire, ou poursuivie 48 heures pour certains auteurs, et un raccourcissement de la durée opératoire. En post opératoire, les soins devront être adaptés afin d’éviter une infection secondaire, souvent liée à la surinfection d’une collection (hématome ou sérome)
3.3. Les accidents thromboemboliques :
Ils sont particulièrement à craindre lors des interventions abdominales ou sur les cuisses mais également lors de tout geste de plus de deux heures. La phlébite compliquée d’embolie pulmonaire reste l’épée de Damoclès de tout chirurgien pour toute chirurgie. En conséquence, nous utilisons tous les moyens prophylactiques connus qui ont permis de réduire drastiquement l’incidence de cette complication sont :
L’arrêt des traitements progestatifs un mois avant et un mois après l’intervention, récuser les patientes à trop haut risque (antécédents de phlébites, mauvais état cutané, varices importantes), attendre deux jours pour la chirurgie après un vol long courrier, la contention périopératoire et ensuite post opératoire par des bas antithrombose ou plutôt la mise en place de bottes à pression intermittente, le capitonnage et la fermeture de tous les espaces morts pour éliminer les risques d’hématome étendu de transfusion et donc d’embolie pulmonaire, administration d’héparine de bas poids moléculaire à dose efficace, Lovenox 0,4 minimum, dès le jour de l’intervention, le lever doit être le plus précoce possible, le massage des mollets par kinésithérapeute pendant toute la durée de l’hospitalisation, le lit en position déclive pieds relevés. Certains préconisent la réalisation systématique d’un écho-Doppler veineux des membres inférieurs dans les jours qui suivent l’intervention.
3.4. L’épanchement lymphatique (Sérome)/ Lymphorrhée :
Le sérome est une collection de liquide lymphatique. La lymphorrhée est un écoulement de lymphe par une fistule cutanée. Ces deux complications semblent avoir la même origine, à savoir un problème de lymphostase en lien avec un traumatisme du réseau lymphatique. La prévention de ces complications passe par : le respect du système lymphatique en choisissant le bon plan de décollement lors de la dissection, la fermeture des espaces morts et/ou le drainage postopératoire, le port de vêtements de contention en post opératoire.
En cas de sérome avéré, le traitement repose sur l’évacuation du liquide, soit par ponctions itératives, soit par désunion d’une partie de la cicatrice. La reprise chirurgicale reste rare dans cette indication. Il sera nécessaire de surveiller la survenue d’une surinfection.
3.5. La nécrose cutanée :
Rarement étendue, les nécroses limitées et localisées concernent en général la zone médiane sus pubienne du lambeau supérieur abdominal. Elles sont favorisées, au niveau abdominal, par une tension excessive en fin d’intervention, un hématome sous -tension, un décollement tissulaire trop étendu, l’existence de cicatrices préexistantes ayant compromis les suppléances vasculaires. Le traitement est fonction de l’étendue de la nécrose.
La prévention de la survenue de telles complications commence en préopératoire par la correction des facteurs de risque de nécrose, se poursuit en per opératoire par une technique chirurgicale maitrisée et enfin en post opératoire par des consignes précises.
› Préopératoire : les facteurs de risque de nécrose à rechercher sont
• Un IMC > 30 qui nécessitera une perte de poids en pré opératoire
• Un tabagisme actif qui devra être sevré
• La présence de cicatrices abdominales qui pourront modifier la technique chirurgicale et le tracé préopératoire.
› Peropératoire :
• La résection cutanéo graisseuse devra être adaptée à l’excès présent. Une résection trop importante augmentera la tension sur la cicatrice et donc le risque de nécrose
• Le décollement sera réalisé dans le bon plan, respectant les perforantes latérales et s’étendant jusqu’à l’appendice xyphoïde pour faciliter la mobilisation du lambeau abdominal. Celui-ci sera adapté au besoin à la présence de cicatrices abdominales préexistantes.
• L’utilisation de points de haute tension supérieure ou de sutures à tension progressive peut être employée.
• La lipoaspiration du lambeau abdominal restant sera prudente
› Postopératoire :
• La poursuite du sevrage tabagique est primordiale
• La position assise ou demi-assise et l’éviction d’efforts contraignant la cicatrice permet de limiter la tension sur celle-ci.
En cas de nécrose constituée, le traitement comportera un parage de l’ensemble des tissus nécrotiques suivit de cicatrisation dirigée, assistée ou non de thérapie par pression négative, complétée par une greffe de peau dans les cas les plus étendus. Les cicatrices pourront alors être reprises secondairement.
3.6. Désunion de cicatrice :
Nombreuses sont les raisons pouvant entrainer une désunion de la cicatrice. Tous les moyens de contrôle des facteurs péjoratifs de cicatrisation doivent être mis en œuvre par le chirurgien. Les troubles de la cicatrisation font partie des complications les plus fréquentes après abdominoplastie, mais ne présentent heureusement pas une importante gravité. En cas de désunion, des soins locaux suffisent en général à permettre la cicatrisation et une reprise chirurgicale secondaire en cas de cicatrice défectueuse est possible.
3.7. Anémie / Transfusion :
Les taux d’anémie et de transfusion ne sont pas toujours étudiés dans les travaux concernant les abdominoplasties. Pourtant elles représentent des complications non négligeables dont le patient doit être prévenu en préopératoire et nécessitent prévention et dépistage.
› Prévention :
• Recherche d’une anémie en préopératoire par la réalisation d’une Numération Formule Sanguine
• Correction d’une anémie préexistante
• Stratégie d’épargne sanguine et prévention de la survenue d’hématome
› Dépistage :
• Surveillance des constantes vitales en post opératoire (Fréquence Cardiaque, Tension Artérielle)
• Réalisation d’une Numération Formule Sanguine systématique en post opératoire
Si une anémie survient, elle sera traitée en fonction de son grade et des recommandations en vigueur (différentes en fonction des pays). Une anémie légère pourra être traitée par supplémentation ferrique ou cure d’EPO dont les résultats ne sont pas immédiats. Une anémie plus importante imposera la réalisation d’une transfusion.
3.8. Douleurs postopératoires :
Les douleurs postopératoires sont avant tout dues à la plicature très importante de l’aponévrose musculaire. Celles-ci sont minimisées par l’injection de Naropéïne le long des points de la paroi musculaire. Ainsi le réveil se passe sans douleurs nettes, ce qui est un bon élément de départ pour la gestion de la douleur par l’anesthésiste après le réveil.
3.9. Altération de la sensibilité pariétale :
Une hypoesthésie prédominant dans la région sous ombilicale est fréquemment observée après un décollement important. Elle est habituellement proportionnelle à l’étendue de celui-ci. La patiente doit être informée de ce désagrément en préopératoire afin qu’il soit bien accepté. La sensibilité réapparaît habituellement dans un délai de 3 à 12 mois. Le patient doit être prévenu de cette modification postopératoire afin d’éviter les brûlures par exposition de chaleur prolongée sur une zone insensible.
3.10. Décès :
Fort heureusement le décès reste une complication rarissime de l’abdominoplastie, d’où la difficulté d’obtenir des statistiques à ce sujet.
3.11. Complications psychologiques :
L’abdominoplastie permet de passer d’un ventre proéminent à un ventre plat en échange d’une cicatrice longue mais bien située. Au-delà des conséquences cicatricielles de ce choix, le changement physique peut perturber le psychisme de manière importante et prolongée. Même si ce changement est positif, il peut arriver que le volume abdominal manque à la patiente qui se sentait protégée. Il est bien sûr nécessaire de récuser les patientes trop fragiles psychologiquement et on ne doit pas hésiter à prendre l’avis d’un spécialiste dans ce domaine.
3.12. Les aléas de la cicatrisation :
Ils peuvent prendre différentes formes : cicatrice élargie, hypertrophique, adhérente, mal positionnée (migration en fonction des contraintes mécaniques ou mauvais placement d’emblée), oreilles cutanées à chaque extrémité. Les retouches secondaires ne sont pas si rares et le patient doit en être prévenu.
3.13. Imperfections de résultat et reprises d’abdominoplastie : a. Les excès cutanés résiduels : a.1. Les oreilles cutanées latérales :
La cause principale de reprise après une plastie abdominale est représentée par la persistance d’excès cutanés aux extrémités de la cicatrice transversale. Ces excès sont communément appelés oreilles cutanées latérales (Dog ear en anglais).
› Analyse des causes :
Ce défaut postopératoire découle d’une logique géométrique puisque toute résection cutanée en fuseau va mettre en tension maximale la partie centrale et produire des excès aux extrémités.
› Prévention :
L’examen clinique préopératoire permet de prévoir les situations dans lesquelles ce défaut sera le plus manifeste. Face à un excès cutané péri-ombilical isolé, la résection en fuseau permet un redrapage complet de l’excès cutané vertical médian. Mais lorsque l’excès cutané se poursuit latéralement et parfois même à la face postérieure du tronc, la résection simple en fuseau laissera inévitablement des excès latéraux. Il faudra donc savoir modifier l’indication chirurgicale et proposer une plastie abdominale circulaire (body-lifting) plutôt qu’une abdominoplastie classique pour les amaigrissements importants et dans les cas de chirurgie post-bariatrique.
Dans les situations moins prononcées, plusieurs artifices peropératoires permettent de limiter ou de faire disparaître les oreilles cutanées latérales : la répartition des excès peut être adaptée au moment de la suture bord à bord. En commençant par les extrémités, la berge supérieure est liftée de façon prononcée vers la ligne médiane pour faire disparaître les oreilles. Vers la ligne médiane, l’excès cutané est maximal et réparti harmonieusement entre les points, laissant souvent des fronces qui disparaîtront avec le temps ; à la fin de la suture, si une oreille cutanée persiste, un allongement de la cicatrice avec une reprise en fuseau pourra souvent régler le problème.
Technique de suture pour éviter les oreilles cutanées latérales. Les excès de la berge supérieure sont déportés vers la ligne médiane(à gauche). Résultat en fin d’intervention.(à droite)
› Traitement :
Les petits excès cutanés latéraux peuvent s’estomper après plusieurs mois d’évolution. Il faudra donc savoir patienter et revoir le patient à distance. Si les oreilles cutanées latérales persistent, une reprise chirurgicale est indiquée avec une excision-suture en fuseau. Il s’agit d’un geste chirurgical minime réalisé sous anesthésie locale lorsqu’il est isolé.
Persistance d’une oreille cutanée latérale à l’extrémité d’une cicatrice d’Abdominoplastie et Résection en fuseau(rouge).
a.2. Bourrelet cutané persistant au-dessus de la cicatrice transversale :
Ce défaut n’est généralement pas présent dans la période postopératoire immédiate et devient plus marqué après plusieurs mois ou plusieurs années d’évolution. Il correspond à la récidive d’un excès de peau au-dessus de la cicatrice d’abdominoplastie.
› Analyse des causes
Cette récidive d’excès cutané correspond manifestement à un manque de résection et de remise en tension pendant la plastie abdominale primaire. Elle est favorisée par les peaux lâches et les variations de poids dans la période postopératoire.
› Prévention
Les règles de bases de l’abdominoplastie permettent normalement d’éviter l’apparition de ce problème. Le tracé de la résection même s’il a été dessiné en préopératoire doit pouvoir être adapté pendant le geste chirurgical avec une mise en tension suffisante sur un patient en position demi-assise.
› Traitement
Pour les excès cutanés modérés, la réalisation d’une mini-abdominoplastie avec un décollement entre cicatrice et ombilic est suffisante. Pour les excès conséquents associés à un bourrelet cutané sus et périombilical, la reprise complète de l’abdominoplastie est indiquée.
a.3. L’excès cutané épigastrique :
La persistance d’un excès cutané épigastrique est une cause de mauvais résultat source d’insatisfaction en particulier lorsque le patient se penche en avant.
› Analyse des causes :
Ce défaut est fréquent en chirurgie plastique post-bariatrique lorsqu’une abdominoplastie simple avec cicatrice transversale basse a été réalisée. La distension de la paroi abdominale secondaire à la prise de poids entraîne un relâchement cutané dans toutes les dimensions. La remise en tension de la peau par une cicatrice transversale sus-pubienne va permettre de résorber l’excès dans un axe vertical, mais sera inadapté pour retirer l’excès présent sur l’axe transversal, en particulier au-dessus de l’ombilic.
› Prévention :
L’examen clinique préopératoire permet de détecter les situations avec un relâchement cutané transversal majeur. Dans ces cas, il faut informer le patient de la nécessité d’ajouter une cicatrice verticale formant une cicatrice en T inversé, seul moyen d’obtenir un redrapage transversal complet sur toute la hauteur de l’abdomen. Cette cicatrice verticale est plus difficile à cacher qu’une cicatrice transversale basse. Mais l’ajout de cette médiane sus et sous ombilicale redéfinit parfaitement le contour des flancs et des hanches, il réduit la longueur de la cicatrice transversale et de façon générale «il est préférable d’avoir une cicatrice qu’un défaut de contour».
› Traitement :
Le seul moyen de retirer l’excès transversal consiste à effectuer une reprise chirurgicale de remise en tension. Une incision selon un fuseau vertical adapté au relâchement cutané permettra d’obtenir le résultat escompté.
› Diagnostic différentiel :
Dans certains cas le patient décrit une voussure épigastrique gênante. L’examen clinique retrouve un épaississement induré sus-ombilical sans réel relâchement cutané. La prescription d’une échographie de la paroi abdominale permet alors de confirmer le diagnostic de sérome résiduel enkysté et d’éliminer une éventration. La ponction du sérome se solde souvent par une récidive et c’est la liposuccion qui permettra de régler le problème en perforant la paroi du sérome.
b. Les excès graisseux résiduels : b.1. Le bourrelet graisseux au-dessus de la cicatrice transversale :
L’existence d’une marche d’escalier au niveau de la cicatrice transversale est un défaut fréquent chez les hommes et les patients encore en surpoids.
Persistance d’un bourrelet au dessus de la cicatrice transversale au niveau de la partie médiane et des flancs
› Analyse des causes :
Ce bourrelet graisseux provient de la différence entre l’épaisseur modérée de la peau suspubienne et l’épaisseur prononcée de la peau sus-ombilicale, siège d’une stéatomérie persistante. La suture de ces deux berges cutanéo graisseuses l’une à l’autre aboutit à une marche d’escalier avec un bourrelet excédentaire au-dessus de la cicatrice.
› Prévention :
Pour limiter le phénomène, l’obtention d’un indice de masse corporel inférieur à 30 kg/m2 est le paramètre le plus efficace. En d’autre terme, il faut inciter les patient à maigrir avant l’intervention afin d’affiner au maximum le pannicule adipeux sous -cutané du lambeau abdominal.
S’il existe malgré tout une différence d’épaisseur notable, deux moyens chirurgicaux peuvent réduire l’épaisseur du plastron :
La liposuccion première du plastron sus-ombilical avant l’incision ; le dégraissage du plan profond sous le fascia superficialis du lambeau abdominal supérieur.
Une incision à 45° de la berge supérieure du fuseau de résection transversal peut suffire à régler le problème.
› Traitement :
Lorsque le phénomène est présent au décours de la plastie abdominale primaire, les moyens de traitement sont les mêmes que les solutions de prévention. La liposuccion isolée est un geste simple, mais qui risque de laisser un excès cutané sus-ombilical si la peau ne se rétracte pas suffisamment. Elle sera donc réservée aux situations les moins prononcées. Dans les autres cas, une reprise chirurgicale ouverte est indiquée associant une remise en tension cutanée et une liposuccion ou un dégraissage profond.
b.2. La persistance d’un plastron abdominal :
De même que pour le bourrelet au-dessus de la cicatrice transversale, la persistance d’un plastron abdominal periombilical est liée au défaut de réduction du pannicule adipeux chez des patients encore en surpoids. Le moyen de prévention approprié est la liposuccion première de la région sus-ombilicale. Pour les reprises secondaires, c’est aussi la liposuccion qui permettra d’améliorer la satisfaction des patients.
b.3. Diagnostic différentiel :
L’examen clinique et la mesure du pli cutané permettront de différencier la persistance d’un tissu graisseux sous- cutané conséquent et la distension de la paroi abdominale liée à un relâchement global de la sangle musculaire.
Persistance d’une distension de la paroi liée à un défaut de remise en tension de la sangle musculaire.
c. Les défauts de cicatrice :
Les problèmes de cicatrice sont fréquents en chirurgie plastique, ils n’échappent donc pas à la plastie abdominale. De façon générale, il faut distinguer les cicatrices pathologiques liées à un défaut de cicatrisation (cicatrice dyschromiques, hypertrophiques, chéloïdes…) et les cicatrices défectueuses secondaires à un problème technique. Les cicatrices défectueuses les plus à même d’entraîner une reprise chirurgicale sont les malpositions cicatricielles et les cicatrices rétractiles.
c.1. Les malpositions cicatricielles :
› Analyse des causes :
Les malpositions cicatricielles peuvent correspondre à des cicatrices transversales trop hautes qui ne peuvent pas être dissimulées par les sous-vêtements et les cicatrices asymétriques. Elles sont souvent secondaires à des dessins préopératoires ou des décollements inadaptés.
› Prévention :
Le meilleur moyen de prévenir les malpositions cicatricielles consiste à effectuer un dessin préopératoire rigoureux sur un patient debout. Afin d’éviter les cicatrices transversales trop haute, il faut récliner le bourrelet abdominal vers le haut pour reproduire la traction de la suture et déterminer sa position finale. Si un décollement sous -cutané de la berge inférieure est prévu pour un lifting du pubis, une résection supplémentaire de cette berge s’impose afin d’éviter une ascension de la cicatrice. Le dessin en position debout réduit aussi les risques d’asymétrie. Il permet de tracer correctement la ligne abdominale antérieure médiane, de la xyphoïde jusqu’au pubis. En effet, en décubitus dorsal, les excès cutanés abdominaux majeurs ont tendance à choir d’un côté plus que de l’autre ce qui fausse la symétrie des repères. La mesure précise des surfaces de résection et leur position par rapport à des repères anatomiques comme l’ombilic, le pubis, la xyphoïde et les épines iliaques antéro-supérieures favorisent la symétrie des dessins. La vérification per opératoire d’une bonne symétrie des résections est toujours possible par triangulation surtout si une adaptation des tracés a été nécessaire.
Pour éviter l’ascension cicatricielle deux points techniques sont important : la flexion de la table d’opération à 35–40° permettant de placer l’ombilic plus haut et donc d’allonger la distance entre l’ombilic et le bord inférieur du lambeau ; la réalisation de la haute tension supérieure. Cette technique permet d’augmenter la distance ombilico pubienne et de diminuer la tension sus- pubienne. Au final, la cicatrice sus-pubienne est abaissée.
Pour éviter des cicatrices latérales trop basses en direction de la face antérieure des cuisses, la forme en guidon de vélo doit être respectée pour placer la cicatrice dans le galbe naturel des régions inguinales. De cette manière, elle sera plus facile à dissimuler. L’emplacement exact peut être affiné en fonction du type de sous-vêtements portés par la patiente.
› Traitement : Toute malposition cicatricielle peut être corrigée par une intervention chirurgicale de reprise. L’incision passe au-dessus de la cicatrice existante. La berge cutanée supérieure est décollée dans un plan sus-aponévrotique afin de permettre un lifting vers le bas jusqu’à la position cicatricielle souhaitée. La bande de peau excédentaire de la berge inférieure comprenant l’ancienne cicatrice est alors dessinée et réséquée.
c.2. Les cicatrices adhérentes et rétractiles :
› Analyse des causes : La désunion cicatricielle et la nécrose des berges sont toujours suivies d’une cicatrisation dirigée qui favorise la phase hypertrophique, l’élargissement cicatriciel, l’adhérence au plan profond et la rétraction. Dans certains cas c’est le défaut de suture profonde qui peut entraîner une cicatrice affreuse et adhérente.
› Prévention : La prévention passe par la réduction des facteurs de risques de complication et une technique de suture adaptée. Les points de haute tension supérieure médians ou latéraux permettent de limiter la traction sur la suture transversale et donc de réduire l’ischémie, source de nécrose.
› Traitement : Les massages réguliers et prolongés des cicatrices adhérentes améliorent la situation à moyen terme. Si le défaut persiste après plusieurs mois, une reprise de la cicatrice avec une excision et une suture est indiquée.
d. Les défauts ombilicaux :
› Analyse des causes :
Les demandes de corrections sur l’ombilic après une plastie abdominale primaire sont liées à des défauts de position, de taille ou de forme. La malposition de l’ombilic par rapport à l’axe vertical rejoint le chapitre sur les asymétries de cicatrices. La cause est souvent secondaire à une erreur de dessin préopératoire. Plus rarement, une suture aponévrotique verticale asymétrique peut être à l’origine d’un décalage ombilical. Les ombilics trop hauts ou trop bas peuvent aussi être responsables d’un résultat disgracieux.
La taille et la forme de l’ombilic, lorsqu’ils s’éloignent de l’anatomie normale seront sources de plaintes esthétiques, voire fonctionnelles. Les ombilics étroits et profonds secondaires à une élongation du fourreau ombilical posent notamment des problèmes d’hygiène.
› Prévention :
Un dessin préopératoire rigoureux associé à une technique chirurgicale éprouvée doivent pouvoir éviter la plupart des défauts d’ombilic après une abdominoplastie primaire. L’implantation profonde de l’ombilic sur l’abdomen reste la position naturelle idéale qu’il est préférable de garder comme référence. Elle se situe au croisement de la ligne antérieure médiane et de la ligne transversale passant par les épines iliaques antéro-supérieures. Les fourreaux ombilicaux longs, distendus par la prise de poids sont à raccourcir. La mise en place de deux points de haute tension supérieure entre le plan aponévrotique profond para-ombilical et le derme de l’orifice cutané ombilical reste une technique simple qui a fait ses preuves. Cet orifice cutané est dessiné deux centimètres plus haut que le point de projection de la racine de l’ombilic.
› Traitement
L’ombilic mal placé est difficile à corriger sans ajouter de cicatrice supplémentaire. La déviation modérée peut bénéficier d’une excision périphérique asymétrique avec une suture en bourse (A). Cette technique trouve sa limite dans l’élargissement ombilical qu’elle peut entraîner.
À défaut, il faudra réaliser une plastie en Z (B) ou créer un nouvel orifice cutané et refermer l’ancien par une suture simple. Les ombilics trop larges sont repris en associant une réduction de diamètre et une bourse périphérique (C). Les ombilics trop petits ou sténosés sont corrigés par une plastie d’augmentation du diamètre de type Y-V (D). Les ombilics trop profonds sont traités par raccourcissement du fourreau ombilical.
Techniques de Correction des défauts ombilicaux
e. La voussure abdominale persistante :
La persistance d’une voussure abdominale de la région péri-ombilicale associée à une hyperlordose après une abdominoplastie constitue un motif d’insatisfaction classique.
› Analyse des causes :
La résection isolée des excès cutanés sans geste associé sur la paroi musculaire lorsqu’elle est défectueuse aboutit toujours à une insuffisance de résultat. Il peut s’agir d’une hernie de la ligne blanche ou d’une distension globale de la sangle musculaire non corrigée. L’antécédent de grossesse gémellaire est fréquemment en cause dans ce type de situation et doit alerter le praticien. Parfois, le problème a été identi fié, mais le traitement s’est avéré insuffisant ou inefficace.
› Prévention :
L’examen clinique préopératoire détecte les problèmes de paroi qui peuvent correspondre à une hernie de la ligne blanche, une éventration ou une distension globale de la sangle musculo aponévrotique de l’abdomen. Une hyper lordose en rapport avec une insuffisance fonctionnelle des muscles abdominaux vient souvent compléter le tableau clinique. Le geste cutané doit alors être associé au traitement gradué du problème musculaire : simple myorraphie des muscles droits ; plastie aponévrotique selon Welti et Eudel ; mise en place d’une prothèse synthétique de renforcement.
› Traitement :
Une reprise chirurgicale est nécessaire pour corriger le problème musculaire. Le geste est alors effectué par le chirurgien plasticien lui-même ou par un confrère de chirurgie digestive si ses compétences sont requises.