Lipofilling
Prélèvement, préparation et réinjection du tissu adipeux.
3. Lipofilling :
Le but d’une chirurgie esthétique de la paroi abdominale est d’améliorer le contour et traiter les différentes difformités ; de ce fait la graisse retirée n’est pas jetée mais utilisée comme greffons autologues lors du lipofilling surtout au niveau des fesses, des seins et du visage.
3.1. Récolte et préparation de la graisse :
Il existe différentes zones naturelles où s’ accumule la graisse dans le corps. Les chirurgiens doivent les identifier après un examen clinique méticuleux du patient. L’ abdomen est le site le plus courant de prélèvement de graisse ; viennent ensuite la région trochantérienne et la face interne des cuisses et des genoux. Il est largement admis que les méthodes les moins traumatisantes de prélèvement de la graisse augmentent la viabilité des adipocytes et la survie des greffons. Plusieurs techniques ont été proposées pour le prélèvement de la graisse, et un débat est en cours dans la littérature pour savoir quelle méthode produit le plus d’ adipocytes viables et fonctionnels. Les principales techniques sont l’ aspiration sous vide, l’ aspiration à la seringue et l’ excision chirurgicale. La lipoaspiration à basse pression négative peut produire de la graisse plus rapidement que l’ aspiration à la seringue et peut être utilisée lorsqu’ un grand volume de graisse est nécessaire. Les pressions à vide élevées de la liposuccion conventionnelle peuvent provoquer des perturbations structurelles dans jusqu’ à 90% des adipocytes. La taille de la canule peut également affecter la viabilité de la graisse prélevée. L’ utilisation de la méthode de canules de gros calibre réduit le risque de la rupture cellulaire et préserve l’ architecture du tissu natif. Coleman et al ont décrit une technique de prélèvement de la graisse qui minimise le traumatisme des adipocytes. À l’ aide d’ une canule à 2 trous de 3 mm, à bords émoussés, reliée à une seringue à vis de 10 ml, la graisse est aspirée manuellement en retirant le piston. La canule est poussée à travers le site de prélèvement, tandis que le chirurgien utilise ses doigts pour tirer sur le piston de la seringue et créer une légère pression négative. Une fois remplie, la seringue est déconnectée de la canule, qui est remplacée par un bouchon qui scelle l’ extrémité vis de la seringue. Le piston est retiré de la seringue avant qu’ elle ne soit placée dans une centrifugeuse. Toute exposition à l’ air et toute manipulation inutile doit être évitée.
La liposuccion peut être effectuée à l’ aide d’ une assistance par énergie vibratoire (PAL). L’ avantage de VASER en conjonction avec la PAL est une greffe de graisse beaucoup plus homogène, où la tubulure ne se bouche pas. Il permet également un flux régulier et une meilleure redistribution des greffons graisseux autologues lors du lipofilling par vibration. Le système fermé réduit le risque de contamination et permet une liposuccion et un lipofilling de grand volume efficace en termes de coûts et de temps.
Les méthodes les plus couramment utilisées pour préparer les greffons graisseux sont la décantation, le lavage et la centrifugation. Le traitement de la graisse est nécessaire car le lipoaspirat contient non seulement des adipocytes mais aussi des fibres de collagène, du sang et des débris. Ces éléments peuvent provoquer une inflammation au niveau du site receveur, ce qui peut être préjudiciable pour la greffe de graisse. Le sang doit être extrait car il accélère la dégradation de la graisse transplantée. De plus, l’ injection de débris donne une impression erronée du volume de correction car les débris seront résorbés au bout de quelques heures.
› Décantation:
Le lipoaspirat de chaque patient est laissé décanter dans la même seringue que celle utilisée pour le prélèvement pendant environ 15 minutes. Au cours de cette période, On obtient trois niveaux, en bas le sérum et le sang, au milieu les adipocytes et en haut une huile de triglycérides provenant de la destruction de cellules graisseuses. On ne garde que les adipocytes après avoir éliminé l’ huile de triglycérides et le sérum teinté de sang.
Seringues contenant de la graisse en décantation sur un panier
Pour des liposuccions de grand volume on utilise certains bocaux qui sont disponibles avec un robinet au fond, on laisse le lipoaspirat décanter pendant 15 minutes à 30 minutes, puis on ouvre le robinet pour évacuer la partie liquide du surnageant avant de retirer la graisse pour charger les seringues de greffe, on peut aussi utiliser 2 bocaux, qui sont relayés une fois pleins.
› Lavage :
Le lipoaspirat est transféré dans une seringue de 20 ml et lavé doucement 3 fois dans la même seringue en ajoutant du sérum physiologique dans un rapport de 1:1. (vol/vol). Les échantillons sont laissés décanter pendant quelques minutes avant d’ éliminer l’ excès de solution saline après chaque lavage. Le lipoaspirat lavé est également séparé en 3 couches décrites ci- dessus.
› Concentration :
La concentration peut se faire à l’ aide d’ une passoire métallique stérile, la graisse aspirée n’ étant pas lavée mais laissée sur la passoir pendant 3 minutes en agitant légèrement ou se faire à l’ aide d’ une gaze de coton stérile, la graisse aspirée n’ étant pas lavée mais laissée sur la gaze pendant 3 min sous légère agitation.
Concentration des graisses grâce à une passoire(à gauche) ou une gaze cotton(droite)
› Centrifugation : (méthode de coleman) :
La graisse prélevée doit être passée à la centrifugeuse selon des modalités précises : 3 minutes à 3000 tours. Il s’ agit d’isoler au maximum les cellules adipeuses à greffer. A l’ issue de cette étape, le contenu de la seringue se divise en trois phases :
• En haut, le surnageant huileux fait de triglycérides issus des adipocytes altérés. Il est éliminé par tamponnement.
• Au fond, un liquide hématique.
• Au centre, la partie à greffer, soit les adipocytes.
Préparation de la graisse selon coleman
› Association de lavage et concentration :
Pour diminuer les risques de contamination surtout dans les liposuccions de grands volumes, on peut recourir à un système simple et efficace en utilisant un grand bocal de collecte, 2 litres, qui peut être stérilisé à l’ autoclave et placé sur le champ stérile pour recueillir le lipoaspirat. Une tubulure d’ aspiration stérile est reliée au bocal et connectée à la machine d’ aspiration hors du champ, et le bocal est relié à la canule ou à la manette de liposuccion assistée par vibration par une autre tubulure stérile. De cette façon, le lipoaspirat ne quitte jamais le champ stérile.
La graisse aspirée est versée à partir du bocal vers une passoire métallique stérile, et ensuite lavée avec du sérum physiologique tout en agitant légèrement avec une cuillère stérile. La graisse est ensuite transférée dans des seringues à vis pour enfin être prête pour le lipofilling. Tout cela est réalisé dans un champ stérile.
Préparation de la graisse par lavage et concentration au service de chirurgie plastique du CHU Mohamed VI de Marrakech (A, B, C, D)
› Systèmes fermés :
Les systèmes fermés sont plus complexes et plus coûteux mais peuvent offrir un risque de contamination plus faible. Les taux d’ infection rapportés sont cependant faibles avec les systèmes ouverts.
Nous citons comme exemple EUROMI qui a conçu le Système NLF. Il s′agit d’un kit de prélèvement stérile à usage unique, biocompatible et en circuit fermé. Il convient pour des petits et grands volumes.
Le NLF 1 permet de désolidariser la graisse du sérum par décantation
Système N. L. F 1 : (a) Collecte du lipoaspirat, (b) : Décantation pedant 20min, (c)
Evacuation des fluides, (d) Aspiration dans le seringue de la graisse pure par le robinet Le NLF 2 permet de retenir la graisse directement dans le filtre micron
Système N. L. F 2 : (a) filtration de la graisse collectée à travers le filtre sans besoin de décantation, (b) aspiration dans la seringue de la graisse pure
On peut aussi utiliser le système Puregraft plus économique et surtout en cas de petits volumes d’injection de graisses. En suivant les étapes suivantes :
Système Puregraft
1. Injectez le tissu adipeux prélevé dans le Puregraft 50 par le port ” Tissue/Wash”. 2. Connectez une seringue de 60 ml au port ” Drain” et retirez les déchets. 3. Injectez 50 ml de Ringerlactat par le port ” Tissue/Wash”. 4. Agitez le contenu pendant ~15 secondes, posez-le à plat pendant 1 minute maximum et laissez-le se séparer. 5. Connectez une seringue de 60 ml au port ” Drain” et retirez les déchets. Répétez les étapes 3 à 5 si nécessaire. 6. Retirez la graisse pour l’ injecter par le port ” Tissue/Wash” en utilisant une seringue. Le curseur en plastique aide à pousser le tissu vers le port pour le retirer.
› Préparation par enzyme :
En pratique, après une lipoaspiration, le tissu graisseux est lavé, traité avec une enzyme (le plus souvent la collagénase) afin de séparer les adipocytes et les cellules stromales vasculaires. Ces dernières sont alors récupérées par centrifugation. Cette étape de séparation peut être effectuée manuellement ou à l’aide d’automates. Au sein des cellules stromales vasculaires, les cellules souches mésenchymateuses peuvent être isolées et mises en culture avant éventuellement l’ajout de facteurs spécifiques pour favoriser une voie de différenciation.
Les cellules stromales vasculaires ou Fraction Vasculaire Stromale (FVS) constituent également une option thérapeutique en devenir. Il s’agit d’une population hétérogène de cellules pouvant être injectées sans étape de mise en culture. Cette soupe cellulaire est fortement hétérogène et contient beaucoup de sous-populations cellulaires, incluant les ADSC natives, les cellules endothéliales et les cellules hématopoïétiques qui représentent une grande partie de cette fraction, environs 20%. Le terme Adipose Derived Regenerative Cells ou ADRCs est parfois utilisé pour regrouper les cellules régénératrices de la Fraction Vasculaire Stromale ou FVS.
Il convient de distinguer deux grands types d’indications :
• Transfert de tissu adipeux contenant la Fraction Vasculaire Stromale constituée par une population cellulaire hétérogène et dont l’utilisation est immédiate (elle augmente la viabilité des adipocytes)
• Thérapie cellulaire: au sein de cette dernière, les cellules souches mésenchymateuses peuvent être isolées et amplifiées en culture afin de constituer une population cellulaire homogène quelques semaines après la lipoaspiration. Ces cellules sont alors susceptibles d’être différenciées.
Préparation par enzyme : A. Prélèvement de tissu adipeux. B. Préparation d’un tampon de digestion contenant des enzymes protéolytiques. C. Après digestion et centrifugation, nous obtenons 3 phases de haut en bas : les adipocytes, le tampon de digestion, la fraction vasculaire stromale. D. Mise en culture de la fraction vasculaire stromale pour obtenir des ASC en culture.
3.2. Expansion Vibration Lipofilling (EVL)
Le lipofilling par vibration d’ expansion est une technique de transport de graisse qui utilise la graisse prélevée par SAFELipo®. L’ EVL permet non seulement de transporter un plus grand volume de graisse (généralement vers les fesses dans le cadre d’ un Brazilian Buttock Lift(BBL) ou les seins), mais aussi de le faire de manière plus sûre que les techniques BBL traditionnelles. Le transfert traditionnel de graisse vers les fesses présente un risque d’ embolie graisseuse si la graisse est insérée trop profondément et dans le muscle fessier. L’ embolie qui en résulte peut être dangereuse, voire mortelle.
Pour le lipofilling par vibration d’ expansion, on peut utiliser des canules à pointe éclatée de 4 à 5 mm (comme la canule” basket”) (Surgistem Technologies, Boston, Mass.), fixées à une unité de liposuccion assistée par énergie. La manette et le tuyau fixés à la canule sont utilisés de manière rétrograde comme conduit pour injecter. L’ écoulement de la graisse est obtenu par l’ utilisation d’ une pompe péristaltique à partir d’ un bocal rempli de graisse, et le débit est automatiquement sélectionné à un taux constant de 200 à 300 cc/minute. Dans les zones fibreuses, comme la fesse médio-latérale et inféro-latérale, l’ écoulement de la graisse est réduit ou arrêté temporairement tandis que les canules à pointe éclatée sont manipulées pour diminuer la résistance dans ces zones. De cette manière, le remplissage, l’ expansion et le modelage simultanés sont réalisés de manière uniforme.
Le lipofilling par vibration d’ expansion permet l’ expansion du site receveur en utilisant des canules à pointe éclatée, qui sert de tuteur, créant ainsi un espace potentiel de greffe plus large et donnant la possibilité de séparer et d’ égaliser la distribution de graisse qui est déposée de façon simultanée pour occuper cet espace. La partie éclatée de la canule, dont le diamètre est généralement deux fois supérieur à celui d’ une canule typique de 4 mm, crée quatre fois plus d’ espace lorsqu’ elle se déplace dans la zone cible, en utilisant πr2. Aussi, l’ expansion et la greffe du site receveur sont également considérablement améliorées par l’ utilisation de la vibration (réciprocité) de la canule, car les zones de pression différentielle créées par les ” ailes” éclatées de la canule sont amplifiées par le mouvement (vibration).
À partir des étapes apprises dans SAFELipo, le lipofilling par vibrations d’ expansion peut être considéré comme une extension logique de l’ égalisation du site receveur lors de la transplantation de graisse. En cas d’ abondance ou d’ excès de greffon, comme on le voit lors du lipofilling avec des canules à pointe éclatée, les vibrations permettent une distribution homogène des lobules graisseux. Les canules coudées, les oscillations rapides, les diamètres plus grands et les débits plus rapides permettent une plus grande ” portée” de la canule, ce qui entraîne une égalisation plus étendue et plus complète de la graisse au niveau du site receveur.
La graisse injectée dans les zones déprimées à l’ aide de la technique de Coleman peut se déplacer vers des zones de moindre résistance, ne parvenant pas à améliorer les déformations du contour. Dans la plupart des cas, la déformation n’ est pas traitée. À moins que cette zone ne fasse l’ objet d’ une expansion agressive et ne soit remplie de graisse causant une migration de celle-ci, ce qui entraînera des déformations supplémentaires.
Également, dans la technique classique de Coleman, la graisse est placée sans perturber l’ architecture du site receveur. Cela exerce une pression sur les lobules graisseux et limite l’ expansion du volume du site receveur.
Outre les limites esthétiques susmentionnées des techniques de transplantation de graisse de grand volume à l’ aide d’ une seringue sans expansion, la greffe de graisse au niveau des fesses peut poser de sérieux problèmes pouvant engager le pronostic vital, notamment l’ embolie graisseuse secondaire surtout à deux conditions nécessaires qui sont une lésion veineuse et un état de haute pression.
Par conséquent, pour réduire ou éliminer le risque d’ embolie graisseuse, il faut éliminer l’ un des deux facteurs de causalité ci-dessus. Comme il n’ est pas possible d’ éliminer les états de haute pression pendant le transfert de graisse, la seule façon certaine d’ éviter le risque d’ embolie graisseuse est d’ éviter les lésions veineuses pendant la transplantation de graisse. L’ évitement des lésions veineuses nécessite deux éléments clés : une compréhension complète de l’ anatomie et une connaissance complète de l’ emplacement de l’ extrémité de la canule par rapport à cette veine à tout moment. Bien que le premier élément soit relativement facile à apprendre, le second est souvent impossible à réaliser en raison d’ une ” erreur d’ orientation due à la flexibilité”. La réduction de la proprioception des extrémités avec la fatigue musculaire a été bien documentée dans la littérature orthopédique. Pendant la greffe par seringue, les chirurgiens comptent sur leur mains pour effectuer simultanément trois fonctions neurologiques critiques : le mouvement axial de va-et-vient des muscles de l’ épaule et du coude ; la propulsion du flux de la seringue à l’ aide des muscles intrinsèques de la main ; et la proprioception sensorielle de la position de l’ extrémité de la canule. Parfois, les deux mains manipulent la seringue pendant l’ injection, ce qui diminue encore le retour proprioceptif de l’ emplacement de la canule. Une canule flexible, telle qu’ une canule de calibre 14 ou 16 gauge, peut être sujette à une déformation lorsqu’ elle rencontre un tissu résistant. Lors de la pénétration axiale, une légère courbure dans une canule flexible, ou une instabilité dans sa jonction canule/seringue (Luer-Lok ; Becton, Dickinson & Co., Franklin Lakes, N. J.) entrainera une amplification de cette courbure, conduisant à des plans de plus en plus profonds malgré une orientation superficielle de la seringue par le chirurgien. Nous définissons ce phénomène comme une erreur d’ orientation due à flexibilité qui, en plus de la fatigue musculaire, peut expliquer pourquoi certains chirurgiens injectent en fait plus profondément qu’ ils ne le souhaitent ou qu’ ils ne le pensent.
En revanche, la propulsion péristaltique ou vibratoire de la pompe dans le lipofilling par vibration d’ expansion élimine la nécessité d’ un geste intrinsèque de la main. La vibration à travers le tissu minimise ou élimine la nécessité d’ un mouvement axial puissant de va-et-vient du bras, permettant au chirurgien de se concentrer uniquement sur le retour tactile de l’ extrémité de la canule et de son emplacement dans le site receveur.
3.3. Lipofilling des fesses : Brazilian Buttock technique : a. a. Aspect idéal des fesses :
Des fesses normales doivent présenter une projection fessière ronde et lisse ; un pli inter-fessier court ; et le pli sous-fessier doit atteindre la ligne médiane de la cuisse. Le rapport taille-hanche (RTH) est une mesure importante de l’ attractivité féminine. Les préférences peuvent varier selon l’ ethnie, mais il est généralement de 0,6 en Amérique du Sud et de 0,7 dans les cultures européennes. La face latérale des cuisses doit être dans le prolongement de la forme de la fesse, sans excès de graisse. Le dos et les flancs ne doivent pas présenter d’ excès de graisse et doivent avoir une courbe douce vers les fesses. Habituellement, les déformations de la fesse sont dues à la flaccidité et à la ptose, avec une accumulation de graisse dans le tiers inférieur de la fesse et la formation d’ une dépression dans les deux tiers supérieurs.
Aspect esthétique idéal des fesses
b. Zone de danger :
Afin d’ éviter d’ endommager ou d’ exercer une pression sur les vaisseaux fessiers par inadvertance, nous avions délimité une zone de danger : Repères superficiels et osseux. La zone de danger pour la greffe de graisse profonde dans les fesses a une forme quasi pyramidale avec un sommet au point médian entre les fossettes sacrées. Sa base longe le pli fessier contenant ainsi les deux tiers médians des cuisses et les lignes latérales relient l’ apex à sa base en passant par l’ épine ischiatique.
Zone de danger au cours du lipofilling des fesses
c. Différentes technique de lipofilling des fesses :
Les patients sont marqués en position debout. Sur la table d’ opération, les déformations changent de forme. Les zones à aspirer en bleu et les zones à augmenter en rouge. En général, 3 incisions suffisent pour traiter les fesses : une dans le trochanter, une dans le pli inter-fessier, et une dans le pli sous-fessier. A partir de ces 3 points d’ accès, on peut aspirer et injecter de la graisse dans toutes les zones.
En noir, les zones d’ aspiration de la graisse(à droite) et leurs points d’ accès (à gauche) et en rouge, les zones d’ injection de la graisse et leur points d’accès à gauche et à droite respectivement.
On combine une liposuccion superficielle dans le tiers inférieur (si nécessaire) avec une greffe de graisse sur les zones déprimées, les fesses et/ou le trochanter. Des irrégularités superficielles peuvent également survenir en raison d’ injections fessières, de traumatismes ou de cellulite. Ces irrégularités sont traitées simultanément. La proportion d’ infiltration par rapport à la solution aspirée doit être comprise entre1:1 et 1,5:1. On injecte 1 mL de fluide pour 1 mL de graisse qu’ on estime devoir aspirer. Cette proportion évite l’œdème pulmonaire et le surdosage de lidocaïne. Les outils utilisés sont nombreux mais nous décrivons ici les seringues à vis toomey 60 ml et les canules Tulipe fusionnées au zirconium (Tulip Medical Products, San Diego, CA). Elles glissent mieux et sont particulièrement adaptées aux zones fibrotiques. Pour traiter les irrégularités cutanées, les dépressions de cellulite ou les séquelles de liposuccion, on utilise un dissecteur spécial qui est une canule en V de calibre 3 mm, de 20 à 35 cm de long, adaptée à la seringue de 60 ml. Elle permet de disséquer, d’ aspirer ou d’ injecter de la graisse si nécessaire. C’ est un outil important pour traiter certains défauts iatrogènes de la liposuccion.
les seringues à vis Toomey 60 ml (a), les canules Tulipe fusionnées au zirconium(b), la canule en V (c)
La récolte, le nettoyage et l’ injection de graisse est une procédure qui doit être suivie avec précision afin d’ obtenir de bons résultats. Il faut éviter toute manipulation excessive de la graisse récoltée, la tamiser ou l’ exposer à l’ air pour éviter les traumatismes et l’ oxydation, en cas d’ aspiration importante de zone donneuse tel que l’ abdomen, la graisse aspirée dans le bocal stérile est ensuite chargée dans des seringues de 10 ou 60 ml, selon la préférence du chirurgien.
La canule de greffe doit être à bout émoussé et d’ un calibre d’ au moins 3 mm, 4 mm ou plus si l’ on greffe le muscle, et la graisse pure est injectée en douceur. La capacité de la greffe de graisse à se nourrir par imbibition plasmatique se produit à environ 1,5 mm du bord vascularisé on peut injecter jusqu’ à 500 ml de graisse sur chaque fesse, injectée en fils parallèles par voie sous-cutanée, en laissant un espace pour la néo-vascularisation.
La canule injecte la graisse de façon rétrograde, en filon de 3 mm d’ épaisseur, dans les trois couches sous-cutanées au niveau de la graisse et du muscle
Le placement de la greffe de graisse a deux objectifs : augmenter la projection et le volume perçu du grand fessier et de la fesse dans son ensemble et créer une transition douce entre le bas du torse/la taille et les fesses/les hanches.
La fesse peut être divisée en sous unités esthétiques afin de faciliter et bien diriger la liposuccion et le lipofilling. Prenons comme exemple la classification de mendieta. La sémiologie idéale de la région fessière est une forme de type A, avec des zones 3 affinées et des zones 5 et 8 plus voluptueuses, des contours marqués de la « chute de reins », notamment au niveau des reliefs iliaques et du V des zones 1, et une projection harmonieuse du tiers supérieur de la zone 6 donnant l’aspect galbé de la fesse jeune, ou « fesse sociale ».
Zones glutéales de Mendieta : 1) triangle sacré ; 2) flanc ; 3) partie supéro-latérale de la fesse ;4) région lombaire ; 5) face latérale de la cuisse ;6) fesse centrale ; 7) face interne de la cuisse ;8) trochanter ; 9) face postérieure de la cuisse
La lipoaugmentation fessière esthétique ou remodelage fessier esthétique par transfert graisseux répond à ces attentes et permet de combler les dépressions glutéales latérales, zone 8, et de regalber le tiers supérieur des zones 6. La zone 8 est une dépression latérale physiologique plus marquée chez l’homme que chez la femme, le transfert graisseux dans cette région redéfinit le contour latéral à la fesse de façon harmonieuse. Cette lipoaugmentation fessière de la zone 8 permet également d’élargir la base de la région glutéale, donnant une forme idéale de type A. Le lipofilling du tiers supérieur de la zone 6 est le point important donnant la projection à la fesse sans risque de ptose secondaire liée à la gravité en cas de transfert dans l’ensemble de cette zone. Le transfert graisseux dans la partie latérale de la zone 6 est néanmoins difficile à réaliser, lié à l’absence de corps musculaire charnu. Le site receveur est donc plus faible que dans les parties moyenne et médiale de cette zone. La lipoaugmentation fessière esthétique n’est optimale que si elle est combinée à une lipoaspiration appuyée des zones 3 et 5, notamment, afin d’obtenir une forme glutéale de type A idéale, ou encore à une lipoaspiration de la zone 1 accentuant la « chute de reins ».
La clé du placement de la greffe est la différenciation du volume par rapport au contour. La couche musculaire superficielle est bien vascularisée et peut donc accepter une plus grande quantité de greffe graisseuse par rapport à la couche de graisse sous cutanée. Étant plus profonde, elle a moins d’ effet sur le contour de la fesse, de sorte que la greffe intramusculaire est préférable pour une augmentation globale du volume. La couche de graisse sous-cutanée est également greffée pour augmenter le volume, mais la greffe dans cette couche a plus de pouvoir pour modeler le contour et adoucir les zones de transitions. La mise en place de la greffe intramusculaire se fait avec une prudence et une attention constantes. Le chirurgien doit visualiser à tout moment dans son esprit la trajectoire de la canule qui doit être parallèle à la cuisse ou dirigée superficiellement, jamais vers la table d’ opération. Les canules angulaires ou courbes peuvent être utiles pour obtenir cette trajectoire. Les trajectoires en éventail à partir des incisions d’ accès permettent un placement uniforme du greffon à travers des tunnels dans plusieurs couches sans contact, une fois le greffon graisseux injecté, le volume global et le contour peuvent être évalués. Les dépressions sont traitées par un lipofilling supplémentaire.
Actuellement et en regard des risques d’embolie graisseuse l’injection de la graisse ne se fait que de façon superficielle.
La graisse est injectée dans un plan superficiel afin de donner un contour et une forme à la région fessière, en commençant latéralement dans différents plans, puis nous procédons médialement. S’ il y a une hypoplasie au niveau de la zone médiane de la fesse, la graisse est injectée près du pli inter fessier de façon centrifuge, toujours dans le plan sous cutané. La graisse est ensuite injectée plus profondément dans le plan sous-cutané vers la face latérale des muscles fessiers pour augmenter la projection, en maintenant toujours la canule parallèle au plan sacré avec un angle maximal de 30° pour éviter d’ injecter à l’ intérieur des muscles. Environ 20 à 30% de la graisse est greffée dans le plan sous-cutané profond, latéralement et jamais dans les parties centrales, afin d’ éviter d’ endommager ou d’ exercer une pression sur les vaisseaux fessiers par inadvertance.
Lipofilling de la fesse chez une patiente du service de chirurgie plastique du CHU
Mohamed VI de Marrakech Point d’accès latérale (A) pour lipofilling de la face latérale de la fesse et points d’accès interfessier (B) et supra fessier (C) pour lipofilling du centre de la fesse
L’injection de la graisse peut aussi se faire en utilisant le principe de l’EVL. Pour le lipofilling par vibration d’ expansion, on utilise des canules coudées à pointe éclatée de 4 à 5 mm (comme la canule” basket”) (Surgistem Technologies, Boston, Mass.), fixées à une unité de liposuccion assistée par énergie. La manette et le tuyau fixés à la canule sont utilisés de manière rétrograde comme conduit pour injecter. L’ écoulement de la graisse est obtenu par l’ utilisation d’ une pompe péristaltique à partir d’ un bocal rempli de graisse, et le débit est automatiquement sélectionné à un taux constant de 200 à 300 cc/minute.
Pour un lipofilling réussi on suit les règles suivantes : La graisse ne doit être greffée que dans les plans superficiels, l’ extrémité de la canule doit pouvoir être palpée par la main non dominante du chirurgien à tout moment pendant l’injection, les canules vibrantes peuvent fournir un retour tactile supplémentaire, l’ injection ne doit être effectuée que lorsque la canule est en mouvement afin d’ éviter un bolus de haute pression. Les vaisseaux fessiers supérieurs et inférieurs, ainsi que les branches superficielles, se trouvent relativement à proximité du pli inter fessier. Par conséquent Le transfert de graisse dans cette zone doit donc être évité. Le débit doit être lent en utilisant un réglage de pompe bas pour une meilleure distribution du greffon de graisse, 200- 300 cc/min. Le mouvement axial moins actif obtenu grâce à cette technique permet de réduire les risques associés à l’ augmentation des fesses. Le massage manuel peut aider à mieux répartir les greffons graisseux, diminuer le risque d’ irrégularités et de séromes.
Lipofilling des fesses en utilisant la technique EVL
L’injection peut aussi se faire à l’aide d’une manette de liposuccion assitée par énergie reliée cette fois à une seringue par un tuyau et non à un bocal.
lipofilling des fesses en utilisant la seringue et la manette Lipomatic
Un tube est relié à l’ embout d’ une seringue de 60 ml et à la base de la canule. La canule est à son tour connectée à la manette Lipomatic, et l’ aspiration est désactivée. Le chirurgien positionne la manette avec la vibration activée, dans le site receveur. Simultanément, l’ assistant expulse la graisse autologue de la seringue à travers le tube de connexion dans la canule.
Les patients sont pris en charge après l’ opération par une bonne hydratation, des vêtements de compression, et l’ évitement de la position assise pendant au moins 3 semaines.
3.4. Lipofilling des seins :
Le transfert de graisse autologue devient une procédure de plus en plus répandue en chirurgie esthétique. La graisse représente le filler optimal des tissus mous grâce à sa compatibilité avec le site receveur et sa disponibilité. Les injections de graisse permettent d’ augmenter le volume des tissus mous et de modeler leur forme sans recourir à des implants. Par rapport à la pose d’ implants, le transfert de graisse autologue permet une récupération plus rapide avec moins de complications à long terme. L’ une des indications actuelles du transfert de graisse autologue est l’ augmentation mammaire esthétique.
a. Beauté ideale du sein :
Un sein idéal présente un rapport pôle supérieur/pôle inférieur (U: L) de 45%:55%, c’ est-à- dire un pôle inférieur légèrement plus volumineux que le pôle supérieur: le ” sein 45:55″, un mamelon pointant en haut, angle moyen de 20°, une pente du pôle supérieur droite/légèrement concave, et une faible convexité du pôle inférieur.
Vue de profil de trois quarts représentant les paramètres standard de beauté du sein L, pôle inférieur ; LPC, convexité du pôle inférieur ; LPL, limite du pôle inférieur. ; NM, méridien du mamelon ; U, pôle supérieur ; UPL, limite du pôle supérieur ; UPS, pente du pôle supérieur.
b. Techniques de lipofilling du sein :
L’ injection de graisse se fait sur une patiente en position semi-assise pour permettre un contrôle précis de la forme et de la symétrie du sein pendant l’ injection. La greffe de graisse peut se faire à partir de deux incisions (pli infra mammaire latéral et médial) en éventail de façon radiaire, rétro traçante dans toute l’ épaisseur des tissus, en réalisant des injections dans les plans sous-cutané, intra glandulaire et sous-glandulaire au dessus du grand pectoral. La graisse transformée est injectée à l’ aide d’ une seringue à vis de 50 cc et une canule courte de 3 mm à trous multiples, ou une canule reliée à une manette de liposuccion assistée par énergie, ou une canule et une pompe d’ infiltration reliées à la manette pour propulser la graisse collectée dans le site receveur à la manière d’ une liposuccion inversée(technique EVL) afin d’ augmenter la projection mammaire et étirer les tissus, ce qui représente un saut d’ efficacité par rapport à la méthode traditionnelle de récolte par seringue, de centrifugation et de réinjection avec des seringues et des canules Coleman. L’ injection ne doit être effectuée que lorsque la canule est en mouvement afin d’ éviter l’ injection de bolus à haute pression et il faut utiliser un réglage bas de la pompe pour une meilleure distribution du greffon, 200-300 cc/min. Le Massage manuel est réalisé après l’ infiltration. Les retouches finales sont effectuées à l’ aide d’ une canule de forme ronde, TULIP, 2,1 mm, courte de 10 cm et longue de 15 cm.
Technique d’ Injection de graisse à partir de deux incisions (latérale et médiane, pli inframammaire)
Chaque injection ne doit contenir qu’ un petit volume pour favoriser la diffusion des nutriments dans le greffon pendant les premiers stades de l’ intégration du greffon. Cela favorise la revascularisation et diminue le risque de déformations et de bosses qui peuvent entraîner la nécrose et la calcification de la graisse. L’injection de la graisse au niveau du sein peut être effectuée directement dans le muscle pectoral ou dans le parenchyme mammaire pour améliorer le volume et la projection du sein, ou de façon plus superficielle, pour traiter des déformations de contour.
Une attention particulière est accordée au complexe mamelon-aréole qui doit idéalement atteindre une légère projection par rapport au reste du sein. Pour obtenir cet effet de légère projection, une moyenne de 7,5 cc est infiltrée dans le complexe aréole-mamelon à l’ aide d’ une seringue à vis de 10 cc et d’ une canule de forme ronde, TULIP, 2,1 mm, courte de 10cm ou longue de 15cm.
Coleman et Saboeiro ont décrit l’ application de la graisse à l’ aide d’ une aiguille d’ infiltration émoussée de calibre 17, d’ une longueur comprise entre 9 et 15 cm. La graisse préparée doit être injectée à différents niveaux et en quantités variables dans le site receveur, en fonction des besoins de reconstruction et/ou esthétiques du patient.
La lipoaugmentation mammaire s’est heurtée à deux obstacles. Les calcifications induites par les injections de graisse pourraient être confondues avec des calcifications « cancéreuses ». Mais cette frayeur en est une fausse car les calcifications ne sont pas de même nature, même si on l’injecte dans la glande mammaire. On peut ne pas injecter dans la glande mammaire et une simple mammographie de profil suffit à déterminer l’emplacement des calcifications. Le deuxième obstacle était la résorption rapide et quasi totale de cette graisse injectée, c’était parce qu’elle était injectée dans le plan rétromammaire avasculaire. L’idéal est d’injecter dans le plan sous-cutané très riche en graisses d’une façon radiaire en rétrograde et en goutte à goutte dans différents plans en faisant des incisions d’entrée autour du mamelon (selon illouz)
Injection dans le plan sous-cutané.
Cependant lorsque l’ on procède à un transfert de graisse dans le sein, il est conseillé de faire une mammographie avant l’ opération, car le transfert de graisse entraîne la formation de microcalcifications et peut interférer avec les dépistages ultérieurs du cancer du sein. Aussi rien dans la littérature n’ indique un risque accru de cancer, ni une fréquence plus élevée de récidive du cancer du sein.
La littérature ne parvient pas à un consensus sur le placement de la graisse dans le sein, à une exception près. Il est généralement admis que le plan sous-cutané est sûr et riche en vascularisation. Le plan sous-cutané a la plus grande surface et permet la meilleure précision de l’ emplacement de la canule. Le plan graisseux sous-glandulaire/prépectoral est recommandé par Khouri et ses collègues mais déconseillé par Illouz et Sterodimas en raison de son manque de vascularisation. A l’ inverse, le tissu parenchymateux est suggéré par Illouz et Sterodimas et exclu par Khouri et collaborateurs. L’ injection intraparenchymateuse de facto se produit probablement dans le transfert de graisse de grand volume. Wall injecte de la graisse en sous-pectoral et en intramusculaire pour renforcer le muscle pectoral chez des patients masculins atteints de gynécomastie. Xiaoshuang et ses collègues ont démontré que l’ expansion du volume du lipofilling est la plus efficace dans la couche sous-cutanée et la moins efficace dans la couche musculaire grâce à une analyse volumétrique par imagerie par résonance magnétique (IRM).
3.5. Lipofilling du visage : a. Histoire et aspect ideal du visage :
La greffe de graisse a évolué et s’ est améliorée depuis que Neuber a introduit l’ idée en 1893. Coleman a popularisé cette technique qui est devenue un élément essentiel du rajeunissement et de l’ harmonisation du visage. L’ objectif de la greffe de graisse autologue pour un visage vieillissant est de créer une apparence naturelle et rajeunie. Pour cela, il faut connaître le processus de vieillissement et comprendre que la graisse sous-cutanée du visage n’ est pas une ” masse confluente” mais plutôt un amas hautement compartimenté. Les changements qui surviennent lors du vieillissement du visage sont bien décrits. Brièvement, la perte de volume des tissus mous et des structures osseuses est une partie inhérente du processus de vieillissement. Dans un visage jeune, la graisse est distribuée de manière homogène, créant un visage lisse sans démarcation des régions sous-cutanées. Le visage jeune se compose d’ une mâchoire proéminente, de tempes convexes, d’ une projection latérale des joues et de multiples petits arcs de lèvres. Au fur et à mesure que le visage vieillit, les compartiments anatomiques deviennent plus définis, ce qui donne des contours anguleux et une dysharmonie. Contrairement au visage jeune, qui stocke la graisse de manière uniforme, la graisse sous-cutanée d’ une personne âgée se redistribue, entraînant une atrophie dans certaines zones et une hypertrophie dans d’ autres. L’ atrophie se produit généralement dans les zones frontale, temporale, péri-orbitaire, buccale et péri-orale. L’ hypertrophie se produit généralement au niveau sous-mentonnier, dans le bas des joues, le sillon nasogénien, le pli labio mentonnier et les zones malaire. De plus, le maxillaire et la mandibule s’ amincissent, les lèvres deviennent droites ou anguleuses et le front perd sa projection antérieure. Cependant, la résorption imprévisible de l’ injection de graisse reste une limitation majeure.
b. Techniques de lipofilling du visage :
La lipoinjection dans le visage est celle qui donne les résultats les plus constants sous certaines conditions: être faite goutte à goutte en rétrograde; en petite quantité; dans le tissu sous-cutané ou musculaire.
Les sous-unités esthétiques de la face respectent les zones d’ ombres et de lumières. Chaque sous-unité est représentée par un relief, une zone de lumière, et délimitée par des zones d’ ombres. Chaque intervention doit prendre en compte l’ intégralité de la sous- unité. Les incisions les plus souvent utilisées sont : l’ incision commissurale (accès aux lèvres, sillon nasogénien, joue, malaire, rebord mandibulaire), l’ incision prétragienne ou temporale (accès aux tempes, sourcils, front), l’incision au pied de l’aile narinaire et l’incision jugale sous la ligne pupillaire.
Incisions cutanées pour l’injection de tissu adipeux à la face (à droite) et zones d’injection (à gauche)
Le position des incisions permet un placement de graisse depuis au moins deux directions dans chaque zone greffée La canule d’ infiltration Coleman de type I émoussée est fixée à la seringue vis de 1 ml remplie avec le tissu graisseux raffiné. La canule est insérée par les incisions et avancée dans les tissus jusqu’ au plan approprié. Contrairement à l’ extrémité pointue d’ une aiguille, la pointe émoussée de la canule ne coupe pas un nouveau à travers les tissus receveurs, mais suit des plans tissulaires plus naturels. Lorsque la canule est retirée, le tissu graisseux est injecté dans son trajet sans que rien ne soit placé pendant l’ avancement de la canule pour éviter la formation d’ amas et favoriser la nutrition et l’ intégration du tissu greffé par ce placement en petites quantités. L’ élément fondamental de cette technique est la mise en place de la graisse en minuscules quantités de 0.1 ml à 0.2 ml à chaque passage de la canule ce qui maximise la surface de contact avec les tissues environnants. Cela permet à chaque parcelle de graisse d’ accéder à un approvisionnement en sang et de s’ ancrer de manière plus stable dans le nouveau site. Un tel placement augmente les chances de survie, encourage la stabilité et minimise la possibilité d’ irrégularités visibles ou palpables. Des corrections de volume spectaculaires sont possibles en effectuant plusieurs passages de petites quantités en une seule procédure, mais cela demande du temps et de la patience et entraîne un œdème important et prolongé.
La canule de Coleman (De la part de: Coleman S. Structural fat grafting. St Louis (MO): Quality Medical Pub; 2004)
c. Indications :
› Indications du vieillissement : La ptose : La greffe graisseuse permet de corriger la ptose des téguments due à une perte de tonicité.
L’ atrophie tissulaire : La perte volumique touche tous les téguments. Il a été mis en évidence par des biopsies une modification de l’ épaisseur de la peau et du tissu sous -cutané avec l’âge.
La ptose et l’ atrophie sont bien liées et sont à l’ origine de l’ impression de vieillissement dans chaque sous-unité. Il existe deux types de visages vieillissants. Le visage « plein » avec excès cutanéograisseux et ptose pour lequel un lifting cervicofacial peut suffire. Le visage « creux » qui associe atrophie et ptose. Dans ce cas, il est nécessaire de corriger les volumes via une greffe graisseuse après avoir procédé au lifting.
Type de résultats obtenus par Coleman
› Indications pathologiques
Toute pathologie touchant un tégument donne une modification volumétrique.
• Traumatique : Tout traumatisme peut donner une modification du contour facial (plaie, cicatrice atrophique, perte de substance, atrophie graisseuse, déformation osseuse…)
• Malformation : Toutes les malformations congénitales ou acquises (Romberg, Apert, dysplasies otomandibulaires, fentes labiopalatines, …) modifient le contour facial et indiquent une restauration volumétrique.
• Iatrogène : Par exemple les séquelles de chirurgie, les cicatrices chirurgicales, les séquelles de radio- thérapie, chimiothérapie, corticothérapie. peuvent porter atteinte au contour facial et peuvent faire l’ objet d’ une restauration volumétrique par greffe graisseuse. Les paralysies laryngées suite à une paralysie récurentielle : on utilise l’injection de tissu adipeux afin de médialiser la corde vocale paralysée. Autres (infections, paralysie faciale, maladies auto-immunes, brûlures….)
› Place de la greffe graisseuse dans la chirurgie de la face
• En chirurgie esthétique : Le stade initial du vieillissement facial avec atrophie graisseuse isolée peut être traité par greffe d’adipocytes seule. Le stade plus avancé, avec ptôse des téguments, devra bénéficier d’un lifting facial associé à la greffe d’adipocytes.
• En chirurgie réparatrice : S’il existe une atteinte fonctionnelle ou osseuse majeure, celle-ci devra être corrigée en premier. Pour la correction morphologique, il est légitime de débuter le traitement par la greffe d’adipocytes, quel que soit le degré d’atrophie. Si plusieurs séances de greffe adipocytaire, trois en moyenne, n’ont pas permis d’obtenir un résultat satisfaisant, il est alors nécessaire de réaliser une reconstruction par lambeau musculaire ou fascio graisseux. De plus, la greffe de tissu adipeux aura rendu une souplesse au plan sous cutané, ce qui facilitera la dissection et le décollement de la peau, souvent très difficile et dangereux dans ces cas.