Rappel anatomique
Anatomie descriptive, vascularisation, innervation et repères esthétiques de la paroi abdominale.
1. Anatomie descriptive de la paroi abdominale :
La paroi abdominale est limitée en haut par l’appendice xiphoide, le rebord costal inférieur, en bas par le pubis, le ligament inguinal et les épines iliaques antéro supérieur et en dehors par la ligne axillaire moyenne. La paroi dorsale est limitée par la vertèbre d12 et la dernière cote en haut et par les crêtes iliaques en bas.
Les limites de la paroi abdominale
1.1. Anatomie de surface :
Avant de commencer tout geste de contouring, d’abdominoplastie il faut déterminer certains éléments osseux qui vont nous servir de repères à la symétrie du tracé il s’agit de l’appendice xiphoïde, du rebord costal inférieur, des épines iliaques antéro supérieures et du pubis. Aussi en cas de liposuccion haute définition on détermine certains éléments tendineux comme la ligne blanche, la ligne semi lunaire, les intersections tendineuses, et certains reliefs musculaires.
Repères anatomiques de la chirurgie esthétique de la paroi abdominale
Des lignes de traction élastique (lignes de Langer) s’organisent de façon plus ou moins visible. Elles sont en supra-ombilical quasiment horizontales et deviennent plus inclinées vers le bas, pour être vraiment courbes à concavité crâniale en infra-ombilical.
Lignes de Langer.1. Pli sus-ombilical ; 2. Pli sous-ombilical ; 3. Pli sus-pubien
› Sous unités esthétiques de l’abdomen :
La sous unité 1 se trouve le long de la ligne blanche au-dessus de l’ombilic, la sous unité 2 est au regard de la partie sus ombilicale du grand droit, la sous unité 3 est au regard de la partie sous ombilicale du grand droit, la sous unité 4 va du sillon sous mammaire au pli de l’aine et est divisée en sous unité 4a et 4b séparées par le rebord costal, le segment 5 correspond au mont de venus. Au niveau dorsal, la sous unité 7 correspond à la zone au regard des érécteurs du rachis, la ligne des épineuses et le triangle sacré, la sous unité 6 correspond aux flancs et poignées d’amour, la sous unité 8 correspond à tout ce qui est au dessus du rebord costal.
Sous unités esthétiques de l’abdomen
D’autres classifications existent avec comme zone 1 correspondant au grand droit avec ses différentes sous unités « six pack », zone 2 correspondant à la partie de latérale de l’abdomen chez l’homme et la femme, zone 3 chez l’homme uniquement correspondant au triangle du muscle serratus.
Sous unités esthétiques de l’abdomen selon Saad
1.2. L’anatomie et la physiologie du tissu adipeux :
Entre la peau et l’aponévrose musculaire on trouve 2 couches graisseuses, une couche superficielle aréolaire et une couche profonde lamellaire organisée en stéatomes séparées par une couche membraneuse qui est le fascia de scarpa.
Section de la peau abdominale montrant la peau ( A ) et le fascia superficialis ( B ).
La graisse aréolaire au-dessus du fascia superficialis est dense et présente des septa s orientés perpendiculairement. La couche lamellaire qui se trouve en dessous est plus lâche et les septas sont orientés obliquement.
En sous ombilical : la graisse se situe principalement dans la couche profonde.
En sus ombilical : la fascia de scarpa devient fin, à peine visible et la graisse se situe principalement dans la couche superficielle
En para lombaire : la graisse se trouve principalement dans la couche profonde.
La couche superficielle est une couche métabolique, facile à perdre et à gagner, c’est son épaisseur qui augmente lors des prises de poids, elle est dense et aréolaire, et présente des septas fibreux responsables entre autre de la cellulite en attachant le derme profond au fascia superficiel voire causer carrément un pli horizontal sus ombilical difficile à traiter chirurgicalement et qu’on ne peut qu’atténuer en réalisant un décollement discontinu pour éviter les risques de nécrose. Elle est caractérisé par sa richesse vasculaire avec son plexus subdermique qui vascularise la peau et expose en cas de gestes abusifs au risque d’entrainer une nécrose cutanée. Cette couche est la cible de la liposuccion superficielle pour augmenter la définition.
La couche profonde est génétique héréditaire, difficile à perdre, lamellaire, pauvre en septas fibreux, organisée en lobules graisseux plus petits, et se présente sous forme de stéatomes parfois disharmonieux. Elle est traversée par des vaisseaux de gros calibres, mais elle est pauvre en lymphatiques. Souvent localisée chez l’homme au niveau infra ombilical et des poignées d’amour, et chez la femme au niveau central et des flancs. Cette couche est la cible de la liposuccion profonde pour diminuer le volume graisseux.
Le fascia de scarpa se continue médialement avec la ligne Blanche, an haut avec le fascia superficialis retro mammaire en bas avec le fascia lata de la cuisse et le ligament inguinal, en arrière avec le fascia de colles au niveau du périnée qui peut être utilisé pour le lifting crural.
Fascia de scarpa, aspect schématique :
Il faut s’efforcer de resuturer le fascia de scarpa en fin d’intervention pour que la tension soit à son niveau et non sur la peau évitant ainsi une altération vasculaire ou une nécrose cutanée préjudiciable à une bonne cicatrisation.
Il existe aussi chez certains patients une graisse intra abdominale importante pour lesquelles une liposuccion n’apportera que des résultats minimes.
1.3. Anatomie musculoaponevrotique :
C’est la base de la liposuccion haute définition. les muscles qu’on va étudier sont représentés par les muscles de la paroi antéro latérale, le grand droit en avant, les muscles larges disposés de la superficie à la profondeur (oblique externe, oblique interne, et muscle transverse)et pour le plan dorsal les érécteurs spinaux et le grand dorsal. En plus de la flexion et la rotation du tronc, les muscles abdominaux supportent le contenu abdominal et aider à respiration. La ligne médiane de l’ abdomen est marquée par une confluence dense de fascia connu sous le nom de la ligne blanche
› Muscle grand droit :
C’est un muscle étendue le long de la ligne médiane de l’appendice xiphoide,5 e 6 e 7 e cartilage costal au pubis, il est large et présente des intersections tendineuse généralement au nombre de 3 à l appendice xiphoide à l’ombilic et entre les deux, ce nombre d’intersections peut aller jusqu’à cinq avec 2 autres localisations sous ombilicales. Elles sont asymétriques et irrégulieres plutôt oblique en sus ombilicale et horizontales au niveau ombilical. Leurs marquage est important avant toute liposuccion haute définition. il est plus large en haut 15 cm qu’en bas 7 cm, c’est un détail important quand on a du mal à délimiter la ligne semi lunaire après contraction abdominale. La vascularisation est assurée par les 2 pédicules épigastriques profond supérieur et inferieur à la face profonde du muscle sans risque de les léser au cours de la liposuccion, de là partent les perforantes qui vascularisent la peau et qu’on visualise au cours du décollement du lambeau abdominal. Les nerfs abordent le muscle à sa face profonde sans risque de les léser au cours de l’abdominoplastie ou la liposuccion.
Muscle grand droit, aspect schématique :
› La gaine des muscles droits :
C’est une gaine fibreuse formée par les aponévroses antérieures des muscles larges. Dans ses deux tiers supérieures, le feuillet antérieur de la gaine est formé de l’aponévrose du muscle oblique externe et de la lame antérieure de division de l’aponévrose du muscle oblique interne. Le feuillet antérieur adhère aux intersections tendineuses avec un espace libre entre ces différentes intersections. Son feuillet postérieur est constitué de la lame postérieure de division de l’aponévrose du muscle oblique interne et de l’aponévrose du muscle transverse.
Dans son tiers inférieur, les aponévroses antérieures des muscles larges passent devant le muscle droit et forment le feuillet antérieur de sa gaine, ce feuillet antérieur se dédouble en sus-pubien pour former la gaine du muscle pyramidal. Le feuillet postérieur est formé du fascia transversalis Le passage des trois aponévroses au-devant du muscle droit pour former le feuillet antérieur, marque en arrière une ligne de transition entre le feuillet postérieur aponévrotique et le fascia transversalis formant lui seul le feuillet postérieur de tiers inférieur de la gaine. Cette ligne est horizontale, convexe en haut, située à 4 centimètres au-dessous de l’ombilic, appelée : la ligne arquée ou l’arcade de Douglas.
Gaine du muscle Grand Droit, aspect schématique :
Cette gaine est une loge inextensible et fibreuse contient un tissu cellulo-graisseux, le muscle droit de l’abdomen, le muscle pyramidal, les vaisseaux et les nerfs, la gaine des droits peut être le siège des collections purulentes et des hématomes.
› Muscle pyramidal :
En bas, inconstant Il s’insère sur le pubis et la symphyse pubienne. Il est situé en avant de la partie inférieure du muscle grand droit, et contenu dans sa gaine, il a pour fonction de tendre la ligne blanche et n’est pas un muscle très important au cours de la liposuccion.
› Muscle oblique externe :
C’est un muscle superficiel, très important au cours de la liposuccion haute définition. Ses fibres se dirigent en bas et en dedans, il s’insère sur la crête iliaque, sur les cotes de la 5 e à la 12 e et sur le pubis. Il est important de prêter attention à l’organisation en zigzag de ses fibres thoraciques avec le muscle serratus antérieur, aspect qu’on va recréer au cours de la liposuccion haute définition au niveau pubien.
Muscle Oblique externe, aspect schématique
Les fibres moyennes contribuent à former l’arcade inguinale et les parois du canal inguinal. On peut individualiser trois faisceaux :
Faisceau latéral : Il se termine sur l’épine iliaque antérieure et supérieure et le pubis, entre ces deux zones d’insertion, les fibres forment l’arcade inguinale.
Faisceau moyen : plus inférieur et médial que le précédent. Il se termine par deux piliers. Le Pilier latéral : sur le ligament inguinal. Le Pilier médial : sur le pubis. Entre ces deux piliers est ménagé : l’anneau inguinal superficiel.
Faisceau médial : il croise la ligne médiane, il se fixe du côté opposé sur le pubis, formant le pilier postérieur du canal inguinal, siège de hernie inguinal, à connaitre avant toute liposuccion sous risque de perforation.
Arcade inguinale, aspect schématique.
Pour l’anatomie de surface qui nous est importante, l’oblique externe est fait de deux segments, un segment thoracique avec des digitations qui se croisent avec celles du serratus antérieur par une ligne en zigzag, et un segment abdominal en relief qui se prolonge par son aponévrose au niveau de la ligne semi lunaire et qui se termine au niveau de la ligne blanche, il existe une zone sous la partie abdominale de l’oblique externe qu’il faut définir au cours de la liposuccion.
L’anatomie de surface du muscle oblique externe.
› Muscle oblique interne :
Il est moins important pour les procédures du contouring, étant plus profond, ses fibres sont orientées dans le sens opposé de celles de l’oblique externe. Son origine se fait sur le fascia thoraco-lombaire et sur la crête iliaque ainsi que sur la moitié latérale du ligament inguinal. Il se termine en avant et médialement par une vaste lame tendineuse passant en avant des muscles droits de l’abdomen pour rejoindre la ligne blanche. Dorsalement, il se termine par des insertions osseuses sur les rebords costaux de la 9ème à la 12ème côte. Enfin en inférieur, il s’insère sur le pubis par le tendon conjoint qui délimite, avec le ligament inguinal, le canal inguinal ou peuvent se produire des hernies.
Muscle oblique interne, aspect schématique
› Muscle transverse :
Le plus profond, tendu d’avant en arrière Les insertions postérieures se font :
En haut : au niveau de la face médiale du cartilage des six dernières côtes.
Insertion moyenne : se fait par une large aponévrose sur les cinq apophyses transverses des vertèbres lombaires.
En bas : Au niveau de la moitié antérieure de la lèvre médiale de la crête iliaque et moitié latérale de l’arcade crurale.
Il se continu en avant par l’aponévrose du transverse, qui contribue à former La gaine du muscle grand droit. La ligne blanche. Les fibres inférieures se terminent aux mêmes points que celles du muscle petit oblique, formant le tendon conjoint qui se termine sur le pubis.
Muscle transverse, aspect schématique
› Fascia transversalis :
Sous ces différents muscles est disposé le fascia transversalis. C’est une Aponévrose de revêtement cellulo-fibreux. Interposée entre : le péritoine pariétale et l’aponévrose du muscle transverse. Elle tapisse l’ensemble de la paroi abdominale profonde. Elle est épaisse et prend la consistance d’une lame fibreuse dans la région sous-ombilicale à partir de l’arcade de Douglas.
› La ligne blanche :
Elle correspond au bord médial des muscles grands droit et au sillon médian du ventre. Les aponévroses d’insertion des muscles larges se rejoignent sur la ligne médiane et s’entrecroisent avec celles des muscles du côté opposé. Elle est tendue de l’apophyse xiphoïde au pubis. et centrée par l’ombilic qui la partage en deux parties sus et sous ombilical. Elle est plus épaisse en sus ombilical qu’au niveau ombilical ou sous ombilical, d’où l’intérêt de la définir uniquement en sus ombilical dans le cadre d’une liposuccion haute ou moyenne définition en réalisant une liposuccion superficielle et profonde.
Cette ligne blanche va augmenter en largeur dans certaines situations avec les grossesses notamment. La musculature devient lâche donnant ce qu’on appelle le diastasis des grand droit et cela à partir d’une largeur supérieure à 4 cm, ce qu’on doit bien sur corriger au cours des procédures d’abdominoplastie en faisant une plicature au niveau de la ligne médiane de l’appendice xiphoïde au pubis. Voire une plicature transversale à différents niveaux de cette ligne médiane, une plicature de l’oblique externe au niveau de son aponévrose ou plicature en L, ou même carrément un décollement de l’oblique externe.
Illustrations de quelques techniques de cure de diastasis.
› La ligne semi lunaire :
Son anatomie est importante, elle se projette le long du bord latéral du grand droit de l’abdomen, à la jonction de l’aponévrose des différents muscles larges. Cette jonction n’est pas linéaire, et elle représentée par cette ligne rouge qui est sinueuse. Elle a une largeur assez importante vu que l’aponévrose des différents muscles large ne commence pas au même niveau, elle est de ce fait un élément important de la liposuccion haute définition. Anatomiquement elle se projette sur une ligne allant de la partie moyenne de la clavicule à la partie moyenne de la cuisse du cartilage costal jusqu’au tubercule pubien, repère assez important qui aide au tracé.
La ligne blanche, aspect schématique en rouge à gauche et en bleu à droite
› Le muscle serratus antérieur :
C’est un muscle constitué de 10 digitations s’insérant sur la partie antérieure des 10 premières côtes et se terminant sur le bord spinal de la scapula. En anatomie de surface,3 faisceaux vont être visibles au niveau de la partie latérale du thorax et devront être définis au cours de la liposuccion haute définition.
Muscle serratus antérieur : Aspect schématique à gauche, et anatomie de surface à droite
› Le muscle grand pectoral :
Ce qui est important à savoir, c’est son bord inférieur, qui peut être soit droit soit oblique en bas et en dehors et qui est le siège d’accumulation d’amas graisseux qu’on devrait éliminer au cours de la liposuccion haute définition pour créer une zone de transition entre la paroi abdominale et la convexité du muscle grand pectoral.
Muscle grand pectoral, aspect schématique à droite et anatomie de surface à gauche
› La paroi postérieure :
Elle est constituée par le muscle grand dorsal, le muscle psoas, les muscles érecteurs spinaux et le muscle carré des lombes. Ceux qui sont importants à savoir pour la liposuccion haute définition sont le muscle grand dorsal et les muscles érecteurs spinaux.
• Le muscle grand dorsal :
C’est lui qui est responsable de l’aspect en V de la paroi dorsale chez l’homme. Il s’insère sur les processus épineux de la 7 e vertèbre dorsale à la dernière vertèbre sacrée et sur la crête iliaque ; et se termine sur le sillon intertuberculaire au niveau de l’humérus.
Muscle grand dorsal, Aspect schématique
• Erecteurs spinaux :
Les érecteurs spinaux sont profonds, cachés par le grand dorsal, ils constituent la 3 e couche profonde de la paroi postérieure, il faut retirer le grand dorsal, le serratus postérieur et inferieur pour y accéder. Ils s’insèrent sur la crête iliaque et les processus épineux du rachis. Ils sont représentés par 3 muscles : l’ilio costal, le longisimus et le muscle épineux. Ce sont des muscles profonds mais importants pour la liposuccion haute définition.
Sur cette paroi dorsale bien sculptée chez l’homme on peut bien voir le bord antérieur du grand dorsal (flèche jaune), et les érécteurs spinaux bien visibles (flèche verte). Chez la femme, les érecteurs spinaux ont aussi leur rôle dans la liposuccion mais ils restent plus fins et ce qui participe à l’attractivité du dos féminin.
Muscles érécteurs spinaux (bleu) et grand dorsal(vert), anatomie de surface :
1.4. L’ombilic :
C’est la zone la plus fine de la paroi abdominale vers laquelle convergent différents éléments, le ligament rond en vert, les veines ombilicales oblitérées en rouge et l’ouraque le rattachant à la vessie en jaune.
l’ombilic, aspect schématique
La vascularisation de l’ombilic est assurée en profondeur par l’artère épigastrique inferieure profonde, l’ouraque, et ligament rond, et sa vascularisation superficielle est assurée par un réseau subdermique, ce qui fait que lors d’une abdominoplastie on peut soit faire une transposition ombilicale et ce dernier reste vascularisé par le réseau profond soit une désinsertion de l’ombilic au niveau de sa base quand l’aspect esthétique le permet et il reste vascularisé par le réseau subdermique.
La vascularisation de l’ombilic
L’ ombilic est plus à risque lors d’ une abdominoplastie chez un individu souffrant d’ obésité morbide car il est allongé et les éléments vasculaires le sont aussi et potentiellement déformés. Il peut être avantageux de raccourcir l’ ombilic en réséquant la partie distale pour préserver la viabilité de l’ ombilic dans ces situations. Lors de la dissection autour de l’ ombilic il faut faire attention aux hernies ombilicales occultes et au fascia qui peut être fragile dans cette zone et de ce fait lésé par inadvertance.
1.5. La vascularisation artérielle :
Elle est organisée en deux groupes :
› Profond :
Assuré par l’axe épigastrique supérieur et inferieure, les intercostaux 8,9,10,11 passant entre le muscle transverse et le muscle oblique interne, et l’artère circonflexe iliaque profonde.
Les artères lombaires, naissant de l’aorte abdominale, donnent des branches dorso-spinales à destinée postérieure et des branches ventrales vouées à nourrir les parois de l’abdomen en donnant de nombreuses artères perforantes pour les muscles et la peau. Ce réseau lombaire s’anastomose en avant avec le réseau épigastrique.
L’artère épigastrique inférieure profonde, naissant de l’artère iliaque externe, chemine sous le muscle grand droit de l’abdomen en donnant des perforantes pour celui-ci et pour la peau, ainsi que des branches anastomotiques avec le réseau controlatéral autour de l’ombilic (cercle artériel péri-ombilical) et d’autres branches anastomotiques avec le réseau lombaire et les artères intercostales (entre autre par l’artère sous costale) au niveau des dernières côtes. Elle se termine en s’anastomosant avec l’artère épigastrique supérieure provenant de l’artère thoracique interne (ou artère mammaire interne).
Figure. 171 : vascularisation artérielle profonde de la paroi abdominale antérieure, d’après
Shiffman et Mirrafati
› Superficiel :
Elle est organisée en réseaux au nombre de 3, sus aponévrotique, sus fascial et sous dermique. Alimentée par les artères cutanés directs: notamment la sous cutané abdominale (l’artère épigastrique inférieure superficielle) et l’artère circonflexe iliaque superficielle ; et les vaisseaux perforants qui traversent l’aponévrose provenant surtout de l’axe épigastrique supérieur et inferieur et se localisant surtout à proximité de la région ombilicale. Ce qui fait que lors du décollement cutanéo graisseux du lambeau abdominal, lorsqu’on trouve de plus en plus de perforantes on dissèque de façon plus prudente car on s’approche de l’ombilic.
Organisation de la vascularisation superficielle de la paroi abdominale
L’artère fémorale commune donne un réseau superficiel constitué de l’artère circonflexe iliaque superficielle qui se dirige vers l’épine iliaque antéro supérieure puis se divise en branches ascendante et descendante, et de l’artère épigastrique inférieure superficielle (ou artère sous cutanée abdominale) dont le point d’émergence se situe à 7 cm de la ligne médiane au niveau du pubis.
l’artére fémorale commune et ses branches cutanées directes
La vascularisation de la paroi abdominale peut être divisée en trois zones, huger 1979, une zone 1 où la paroi abdominale est vascularisée par l’axe épigastrique supérieur et inferieur, une zone 2 vascularisée par les artères cutanées directes et les artères perforantes provenant de l’épigastrique inférieure et une zone 3 vascularisée par les artères intercostales.
Zones vasculaires de la paroi abdominale
Donc la zone la plus importante au cours d’une abdominoplastie associée ou non à une liposuccion est la zone 1 ou la partie centrale est vascularisé par des perforantes provenant de l’axe épigastrique. Alors le décollement cutanéo graisseux du lambeau abdominal doit être limité au minimum en sus ombilical pour préserver au mieux les différentes perforantes et réduit au strict nécessaire pour permettre la plicature médiane de l’aponévrose du grand droit.
Décollement cutanéo graisseux du lambeau abdominal
Matarasso avait défini certaines zones de liposuccion, une zone verte 1 où on peut faire une liposuccion sans crainte, une zone 2 jaune où on peut faire une liposuccion modérée associée à une abdominoplastie et une zone 3 rouge au milieu ou il faut être prudent, car si on s’aventure à faire une liposuccion agressive on va léser les perforantes et on va se retrouver avec une nécrose cutanée centrale.
Zones de liposuccion selon Matarasso
Un autre article de saldanha clinic plastic surgery divise l’abdomen au cours d’une abdominoplastie associé à une liposuccion haute definition en plusieurs zones :
Zone rouge au dessus des grands droit où on peut faire une liposuccion profonde hautement contrôlée pour préserver les perforantes.
Zone « jaune sous ombilicale où on peut faire une liposuccion profonde modérée.
Zone vert clair où on peut faire une liposuccion profonde importante sans crainte.
Zone vert foncé où on peut faire une liposuccion profonde et superficielle pour définir les lignes blanche et semi lunaire.
Zones de liposuccion selon Saldanha
Un autre article prête une attention particulière à une artère perforante provenant de l artère épigastrique supérieure (PDSEA : Perforator deep superior epigastric artery), elle a été localisée avec précision à 4cm de la ligne médiane et 6 cm au dessous du rebord costal. En l’épargnant on peut maintenir une bonne vascularisation du lambeau cutanéo graisseux restant et éviter la nécrose centrale.
la préservation de la vascularisation du lambeau en épargnant la PDSEA
1.6. La vascularisation veineuse :
La vascularisation veineuse est faite de deux réseaux profond et superficiel. Le réseau veineux abdominal consiste en un vaste réseau anastomotique entre la veine épigastrique superficielle, cheminant en sous cutané entre 6 et 7cm de la ligne médiane, en caudal et la veine thoraco-épigastrique en céphalique. A noter la présence de veines para-ombilicales drainant la région du même nom vers la veine porte.
Figure. 179 : réseau veineux de la paroi abdominale antérieure, d’après Shiffman et Mirrafati
1.7. Le drainage lymphatique :
Le drainage lymphatique est aussi réalisé en deux réseaux, superficiel et profond.
Le réseau superficiel est constitué de vaisseaux lymphatiques qui vont se jeter au niveau des ganglions axillaires en haut et les ganglions inguinaux superficiels en bas. Le réseau profond est fait de vaisseaux lymphatiques qui vont se jeter au niveau des nœuds axillaires, fémoraux profonds, mammaire internes et aortiques.
Les lymphatiques des tissus mous abdominaux se drainent en grande partie dans les ganglions axillaires et inguinaux superficiels. Le réseau lymphatique est situé dans le tablier des tissus mous, avec l’ ombilic servant de point de partage des eaux. Les lymphatiques des tissus mous au-dessus de l’ombilic se drainent principalement dans le ganglion axillaire tandis que ceux ci-dessous de l’ ombilic se drainent principalement dans les ganglions lymphatiques superficiels et inguinaux
Drainage lymphatique de l’abdomen, aspect schématique
Sur une coupe anatomique de la paroi abdominale, la richesse lymphatique n’est pas la même tout le long de l’épaisseur,3/5 des vaisseaux lymphatiques sont situés au niveau du derme,1/5 au niveau du fascia superficialis de scarpa et 1/5 au sein au dessus de l’aponévrose musculaire ce qui fait que les 4/5 des vaisseaux lymphatiques se situent dans 2/3 superficielles de la paroi abdominale. C’est une notion très importante qui souligne la nécessité de préserver le fascia de scarpa au cours de l’abdominoplastie pour éviter la lymphorhée et les séromes.
Coupe anatomique de la paroi abdominale montrant le drainage lymphatique
Sur un ancien article de Lelouarn, qui explique la notion de préservation des troncs lymphatiques, le vert représente le tronc lymphatique, le bleu présente le fascia de scarpa. Classiquement le décollement se faisait en pré aponévrotique (mauve), le louarn propose un décollement sous le fascia de scarpa mais préservant les troncs lymphatiques en sous ombilicale, en sus ombilicale le décollement se fait au ras de l’aponévrose pour réaliser la plicature.
Préservation des troncs lymphatique selon le louarn
Ce n’est plus d’actualité, actuellement il est préconisé de réaliser le décollement au dessus du fascia de scarpa jusqu‘au niveau de l’épine iliaque antéro supérieure puis on passe au ras de l’aponévrose en réalisant un décollement sus ombilicale en cheminée pour permettre la plicature et préserver les perforantes. Pour la plicature de la partie sous ombilicale on peut réaliser une petite résection du fascia de Scarpa pour une quantité uniquement nécessaire pour réaliser la plicature sous ombilicale.
Dissection selon le louarn(mauve) sous le fascia de scarpa(vert) vs dissection actuelle (rouge) au dessus du fascia de scarpa (vert)
1.8. L’innervation :
La paroi abdominale est innervée du coté de la sensibilité par des perforants, des nerfs intercostaux de T5 à T12 ce qui fait que la sensibilité est maintenue après résection cutanéo graisseuse de la paroi abdominale.
L’innervation cutanée est divisée en métamères qui positionnent les différents niveaux du rachis thoraco-lombaire, mais aussi en territoires nerveux. Les nerfs intercostaux prennent en charge une grande partie de l’innervation sensitive et motrice de la paroi abdominale antérieure. Le nerf ilio hypogastrique, purement sensitif, issu de L1, assure l’innervation d’une bande cutanée située au-dessus du pli inguinal. Le nerf ilio inguinal (nerf mixte issu du plexus lombaire) assure l’innervation de la région pubienne et des organes génitaux externes. Les six derniers nerfs intercostaux cheminent dans le plan compris entre le muscle oblique interne et le muscle transverse de l’abdomen, avec les vaisseaux intercostaux. À mi-chemin, ils donnent une branche cutanée latérale qui traverse les muscles obliques interne et externe. Cette branche cutanée latérale se divise, à son tour, en une branche postérieure et une branche antérieure. Cette dernière innerve la peau de l’abdomen jusqu’au bord externe des muscles droits abdominaux. Chaque nerf intercostal continue ensuite son trajet entre les muscles transverse et oblique de l’abdomen, puis pénètre le fascia de l’oblique interne et se loge à la face dorsale du muscle droit de l’abdomen, en avant de l’artère épigastrique profonde. Le nerf mixte se divise alors en une branche motrice pour le muscle droit de l’abdomen et une branche sensitive, accompagnant les vaisseaux perforants à destinée cutanée
Figure. 184 : innervation de la paroi abdominale antérieure
Il faut prêter une attention particulière à certains nerfs passant par la paroi abdominale et qui ne lui sont pas destinés mais peuvent être altérés lors d’une plastie abdominale ; notons le nerf cutané fémoral latéral qui traverse l’aponévrose juste en dehors de l’épine iliaque antérosupérieur, il faut donc laisser une quantité de graisse à ce niveau pour éviter de l’endommager et créer des problèmes de sensibilité au niveau crural et glutéal, le nerf ilio inguinal et ilio hypogastrique qu’on peut endommager par un décollement latéral large et ainsi porter atteinte à la sensibilité de l’aine et la face latérale de la cuisse.
1.9. Les points de faiblesse :
Il faut reconnaitre les points de faiblesse et réaliser un examen clinique minutieux pour éviter des perforations au cours de la liposuccion. Ils sont représentés par la ligne blanche, la ligne semi lunaire et l’ombilic.
Au niveau de la région inguino femoral on peut se retrouver soit avec une hernie au dessus du ligament inguinal réalisant la hernie inguinale ou en dessous réalisant la hernie fémorale.
Au niveau de la paroi dorsale il existe aussi des zones de faiblesses exposant au risque de hernie bien que rares, représentés par le triangle de jean louis petit et le quadrilatère de grynfelt au niveau de la couche moyenne.
Points de faiblesse de la paroi abdominale (en haut : ligne blanche à gauche et ligne semi lunaire à droite) et la paroi dorsale (en bas : le triangle de jean louis petit à gauche et le quadrilatère de grynfelt à droite)
1.10. Zones d’adhérence :
Ce sont des zones où il ne faut surtout pas réaliser de liposuccion, au risque de les affaiblir, ce qui est préjudiciable au résultat esthétique. Les zones d’adhérence sont, au niveau antérieur la région inguinale et la zone centrale juste au dessus du pubis, au niveau latérale c’est la dépression trochantérienne entre la hanche et la face latérale de la cuisse, au niveau postérieur c’est la ligne des épineuse et la zone au dessus du triangle sacré. Toute altération de cette zone entrainera des déformations et causera une migration de cicatrice en cas d’abdominoplastie.
Zones d’adhérence, aspect schématique :
La situation de ces zones d’adhérence peut être différente entre l’homme et la femme, c’est le cas de la zone latérale ou l’adhérence du fascia de scarpa à l’aponévrose se fait au niveau de la crête iliaque chez l’homme et quelques centimètres en dessous de la crête iliaque chez la femme.
N. B : Les complications peuvent se produire par mauvaise connaissance de l’ anatomie vasculaire ce qui pourrait entrainer une nécrose, un défaut de connaissance de l’anatomie des lymphatiques qui pourrait causer des séromes et lymphorhées, un défaut de connaissance de l’innervation qui causerait des dysesthésies ou défaut de sensibilité, un défaut de connaissance de siège des hernies ce qui pourrait entrainer des perforations au cours de la liposuccion et un défaut de connaissance des zones d’adhérence responsable d’irrégularité de contour et migration de cicatrice.
2. Anatomie artistique de la paroi abdominale :
2.1. Qu’est ce qu’un abdomen idéal ?
Plusieurs études ont essayé d’y répondre mais sans arriver à un résultat unanime, la beauté en fait est dans les yeux de ce celui qui regarde. Cela varie en fonction de l’époque, de l’ethnie, de la localisation géographique.
Au début du 20 e siècle, on considérait comme beau un corps féminin de grande taille, mince et surtout avec une taille très cintrée. Par la suite vers la fin de la 2 e guerre mondial ça a changé et les courbes n’avaient plus d’intérêt, et ce qui était beau ressemblait plutôt à un garçon avec un ventre plat et un torse plat sans courbes. Par la suite vers les années 50, Marilyn Monroe est venue incarner l’idéal de la beauté féminine et l’aspect en sablier dans le temps représentait la beauté parfaite, notons aussi que la tonicité de la paroi n’était pas du tout ce qu’on recherche aujourd’hui car elle présentait un excès cutanéo graisseux sous ombilical non négligeable. Vers les années 60 ça a changé et le modèle britannique twiggy incarnait la beauté féminine, avec un aspect qui frôle la cachexie, une ventre plat, de longue jambes, ressemblant à un garçon. Vers les années 80 on est revenu à l’aspect courbé et vers les années 90 on considérait que plus on était minces plus on était considéré beau.
évolution à travers le temps de l’abdomen idéal
De nos jours ce qui est beau est un abdomen bien défini, et la définition a des degrés, il peut s’agir soit d’une définition basique, une définition moyenne ou modéré avec ligne blanche et ligne semi lunaire évidentes, ou d’une haute définition avec les reliefs des muscles grands droit bien visibles. En tout cas un abdomen idéal est un abdomen qui doit être jeune en bonne santé et athlétique et qui va laisser paraitre les reliefs musculaires.
L’abdomen féminin idéal doit avoir une ligne blanche et des lignes semi lunaires bien définies, ainsi qu’une légère convexité sous ombilicale, une légère concavité sus ombilicale et une taille bien cintrée qui doit chercher le rapport idéal hanche taille de 0.7. Au niveau du dos féminin on doit retrouver certaines caractéristiques comme la ligne médiane qui doit être bien creusée, une lordose lombaire attractive et les fossettes sacrées évidentes. La paroi abdominale va participer à la beauté générale du corps en créant des courbes qui vont contraster avec les convexités de la région mammaire et la région glutéale.
Les critères de beauté féminine pour un abdomen idéal (a, b, c) et un dos idéal (d)
Pour l’homme les choses n’ont pas beaucoup changé au cours de l’histoire, déjà Léonardo de Vinci et Michel-Ange ont présenté ce qui est toujours considéré comme beau au niveau de la paroi abdominal avec un abdomen musculaire. C’est un abdomen dit en ‘’six pack’’ ou en tablette de chocolat avec les reliefs du grand droit bien tracés, qui présentes plutôt des angles avec des lignes droites, c’est d’ailleurs toujours représenté par les sculpteurs et c’est ce que les plasticiens cherchent à créer par la liposuccion haute définition.
Abdomen idéal selon Léonardo Devinci (à gauche ) et Michel-Ange (au milieu ), et abdomen « six pack » (à droite)
Au niveau du dos, deux caractéristiques principales sont à connaitre, l’aspect en V (vert) grâce un un latissimus dorsi bien développé et on doit retrouver les reliefs musculaires surtout des érecteurs du rachis et du grand dorsal (fléches roses).
Les critères de beauté masculine pour un dos idéal
En résumé un abdomen idéal doit présenter des irrégularités organisées avec des zones convexes des angles, des zones de transition des espaces plats et des courbes.
2.2. Zones d’ombres :
Ce sont des zones où on va à la fois réaliser une liposuccion profonde et superficielle pour créer des zones creuses, il s’agit au niveau du dos chez la femme de la ligne des épineuse et des fossettes sacrées.
Chez l’homme la zone d’ombre sous mamelonnaire, la zone d’ombre située sous la 10 e cote et la zone situé sous la partie abdominale de l’oblique externe.
Zones d’ombre à définir chez l’homme (à gauche ) et chez la femme (à droite )
2.3. Espaces négatifs :
Bien décrit par hoyos, ils représentent des zones à bien définir par liposuccion pour créer un contraste avec les convexités et les zones de transition.
Espaces négatives à définir chez l’homme(en mauve foncé) et la femme (en vert clair)
2.4. Zones de transition :
Le passage entre les zones de convexité et les espaces négatifs doit être fait de façon douce d’où l’intérêt de créer des zones de transition dans lesquelles il n’y aura pas de liposuccion agressive, et qui peuvent même être sujettes à un lipofilling pour créer une harmonie du contour., Voir figure 192, les zones de transition sont représentées en mauve clair chez l’homme et en vert foncé chez la femme.,
2.5. Les convexités
Il existe des convexités mineures et des convexités majeures
Les convexités mineures au niveau d’un abdomen masculin que l’on doit chercher après une chirurgie de contouring sont représentées par les reliefs de la partie charnue du grand droit, les reliefs du serratus antérieur. Pour les reliefs du grand droit Il n y a pas vraiment une analogie stricte entre le côté droit et le côté gauche, on se retrouve alors avec des intersections tendineuses qui ne sont pas au même niveau.
Les convexités mineures chez l’homme (à gauche) et irrégularités tendineuses à (droit)
Les convexités majeures doivent contraster avec l’abdomen plats et sont représentées par la convexité pectorale chez l’homme et la convexité mammaire et glutéale chez la femme.
Les convexités majeures chez l’homme (à gauche) et chez la femme (à droite)
2.6. L’ombilic :
La localisation de l’ombilic se situe à la jonction 2/3 1/3 de la ligne xipho pubienne à hauteur des épines iliaques antéro supérieures et à 11cm des poils pubiens. Sur le plan osseux l’ombilic doit se projeter à hauteur de L3 L4. Un ombilic idéal doit présenter un pli supérieur une rétraction inférieure, un aspect ovoïde ellipsoïde, et une dépression moyennement profonde.
Les critères de beauté d’un ombilic idéal