Étape postopératoire
Surveillance, prévention, soins et accompagnement après l’intervention.
1. Thromboprophylaxie :
La thromboprophylaxie repose sur l’héparine de bas poids moléculaire en péri-opératoire associée à des mesures adjuvantes : bas de contention anti-thrombose, voire bas à compression pneumatique intermittente (CPI), surélévation des membres inférieurs. Les indications de ce traitement préventif ont été codifiées par la SFAR.
La lipoaspiration et l’abdominoplastie sont des interventions classées à risque « modéré » à « élevé »
Il est suggéré d’utiliser une prophylaxie médicamenteuse par HBPM dans les dermolipectomies ou les lipoaspirations, y compris chez des patients à risque de saignement post-opératoire. Ainsi qu’une prophylaxie mécanique (bas anti- thrombose et/ou CPI) soit mise en œuvre systématiquement.
Une thromboprophylaxie par HBPM à dose prophylactique élevée est recommandée en association à une prophylaxie mécanique en postopératoire d’abdominoplastie. Il est recommandé de mettre en place des bas de contention dès l’arrivée au bloc en préopératoire d’abdominoplastie et de poursuivre la thromboprophylaxie pendant 7 à 10 jours.
2. Mobilisation :
Les diverses recommandations concernant la prévention thromboembolique préconisent une mobilisation la plus précoce possible. Cependant, une étude de Beer en 2010 suggère que l’immobilisation au lit d’au moins 48 heures pour les patients à faible risque thromboembolique diminuerait sensiblement le taux de séromes, 13% de séromes dans le groupe de patients mobilisés avant 24h contre 0% dans le groupe à plus de 48 heures, p=0.04. 3. Durée d’hospitalisation :
La durée d’hospitalisation est très variable selon les équipes : certains auteurs réalisent l’intervention en ambulatoire et d’autres peuvent dépasser la semaine d’hospitalisation. La durée moyenne semble être de 4 à 5 jours. 4. Gestion du drainage :
Le drainage des abdominoplasties est un sujet de discorde entre chirurgiens plasticiens. Ceux qui choisissent de ne pas drainer réalisent en général des gestes complémentaires dans le but d’éviter toute collection hématique ou séreuse : respect du plan contenant les lymphatiques, hémostase pas à pas, capitonnage, vêtement de compression… Les défenseurs du « sans drainage » y voient plusieurs avantages: disparition de l’inconfort lié au port de dispositifs de drainage facilitant la mobilité du patient, disparition de la douleur au retrait des dispositifs, diminution des soins locaux liés aux orifices laissés par les dispositifs de drainage, suppression d’une porte d’entrée infectieuse. Les auteurs choisissant un dispositif de drainage possèdent un large choix de matériels : le plus souvent ils ont recours à un drainage aspiratif simple ou actif relié à une source de vide pour évacuer les fluides (sang, lymphe, pus). Pour le drainage aspiratif simple, parmi les plus utilisés le drain de Redon multi-perforé, c’est un Système de drainage stérile à usage unique, permettant une aspiration continue ou un drainage par déclivité dans les tissus sous- cutanés et profonds. Le drain Jackson Pratt est un système de drainage stérile réutilisable pour un même patient, après vidange du récipient lorsqu’il est plein ou lorsque le vide d’ air n’ est plus suffisant. Il permet une aspiration continue dans les tissus sous-cutanés. Pour la mise en aspiration il faut appuyer sur le dispositif de drainage pour reconstituer le vide et reconnecter. Le drain de Blake, souvent en silicone, présentant l’avantage de moins s’obstruer que son prédécesseur, il existe sous plusieurs formes (plate, ronde) mais est bien plus onéreux ; Il faut veiller à ce que toutes les perforations du drain ou les cannelures reposent bien à l’intérieur de la plaie. L’application d’un sparadrap ou d’un triple nœud (autour et non à travers la tubulure) aidera à prévenir le déplacement accidentel du drain.
(a) Drain de Redon (b) Drain de jackson Pratt (c et d) Drain de Blake :
Ces drains simple peuvent perdre rapidement leur pouvoir aspiratif, c’est pour cela qu’on peut recourir au drainage aspiratif relié à une source de pression négative continue qui va alors garder son pouvoir aspiratif et demeurer efficace, aussi il est associé à au taux moins élevé de complications tel les séromes et les nécroses, mais aussi un temps de guérison et de cicatrisation meilleur.
Le dispositif de drainage à pression négative a (vue avant) et b (vue arrière)
La lame ondulée de Delbet, en caoutchouc, est un Drain plat non aspiratif en silicone, de largeur variable. La lame est coupée à la longueur voulue par le chirurgien. Un fil apposé à la peau et à proximité de la lame permet d’insérer l’épingle dans ce fil puis d’épingler la lame. Ceci permettra d’éviter les va-et-vient car la lame pourrait être aspirée par les mouvements respiratoires. Elle permet de drainer largement l’espace créé lors du décollement mais présente l’inconvénient de laisser une partie de la cicatrice en cicatrisation dirigée, Il faut aussi prévoir d’appliquer une poche de recueil autour. L’ablation totale est souvent envisagée entre J4-J8. L’infirmière procède à la mobilisation de la lame en la tirant de quelques centimètres puis refixera l’épingle de sûreté à la lame. L’épingle stérile doit être changée à chaque pansement ou mobilisation. L’excédent de la lame devra être coupé à l’aide de ciseaux stériles.
La lame ondulée de Delbet
5. Antibioprophylaxie :
La chirurgie abdominale de réduction du tablier (abdominoplastie, bodylift inférieur, dermolipectomie circulaire) est a priori une chirurgie propre contaminée, de classe Altemeier II, de par la traversée d’une zone possédant une flore bactérienne saprophyte ; l’ombilic ; et par le risque de faute d’asepsie (retournement du patient lors d’un bodylift). L’absence d’étude randomisée sur l’utilisation d’une antibioprophylaxie dans la littérature concernant la chirurgie du tablier abdominal nous dirige vers les recommandations de la SFAR. Ces dernières concernant la chirurgie bariatrique préconisent l’utilisation d’une antibioprophylaxie pour les interventions d’abdominoplasties/dermolipectomies, et considèrent le sujet comme encore obèse par défaut, avec cette fois ci nécessité de diviser les doses par 2 si le sujet n’est plus obèse. Nous avons utilisé les recommandations de la SFAR les plus précises et détaillées, à savoir celles concernant la chirurgie bariatrique : antibioprophylaxie par 4 grammes de céfazoline injectés en intraveineux avant l’induction, à renouveler par 2 grammes si l’intervention dure plus de quatre heures. Si l’indice de masse corporelle (IMC) est inférieur à 35 kg/m2, les doses de céfazoline doivent être diminuées de moitié : 2 grammes avant induction et 1 gramme si renouvellement au bout de 4 h.
La lipoaspiration peut être classée en chirurgie propre, de classe Altemeier I. Cependant certaines interventions de lipoaspiration nécessitent plusieurs sites d’aspiration ainsi qu’un changement de positon. Un changement d’installation implique, d’une part, des manipulations de matériel et du patient avec risque de faute d’asepsie et, d’autre part, un temps opératoire souvent supérieur à 2 h, soit deux facteurs de risque d’infection postopératoire. Il en va de même pour la lipostructure, qui implique une manipulation de la graisse lipoaspirée pour la purifier et parfois du patient pouvant entraîner des fautes d’asepsie. Les recommandations de la SFAR concernant la lipoaspiration spécifiquement sont inexistantes faute d’études randomisées sur le sujet, il a été proposé en concertation avec des infectiologues et anesthésistes de ne pas mettre en place d’antibioprophylaxie pour la lipoaspiration sous anesthésie locale, indiquée dans le cadre d’une unique zone à lipoaspirer et d’un volume peu important ce qui aboutit à un temps d’intervention court et un risque infectieux réduit. À l’inverse, il a été décidé de mettre en place une antibioprophylaxie dans la lipoaspiration sous anesthésie générale ainsi que dans la lipostructure par 2 grammes de céfazoline injectés en intraveineux avant l’induction, à renouveler par 1 gramme si l’intervention dure plus de quatre heures. Si l’indice de masse corporelle (IMC) est supérieur à 35 kg/ m2 et le poids supérieur à 100 kg, les doses de céfazoline doivent être doublées : 4 grammes avant induction et 2 grammes si renouvellement au bout de 4 h.
6. Vêtement de compression :
Le port d’un vêtement de compression en post opératoire est employé afin d’éviter les collections (hématome, sérome), diminuer les contraintes mécaniques sur les cicatrices, améliorer la rétraction cutanée liée à la lipoaspiration et diminuer l’œdème post opératoire. Il existe plusieurs modèles de gaines adaptées à la taille de chacun pour homme et femme qu’il faut mettre jour et nuit en continu sauf pour la toilette ou changement de pansement pendant 4 à 6 semaines. Il faut noter que si la paroi abdominale présente une souffrance cutanée pouvant se compliquer de nécrose la gaine doit être retirée.
Exemples de gaines de compression abdominale
Pour Pitanguy, la cause précise de la formation des séromes n’ est pas claire, mais il a soutenu qu’ elle est causée par la perte continue des vaisseaux lymphatiques et la dégradation des tissus adipeux. Pour diminuer la formation de séromes, Pitanguy a appliqué un plâtre par- dessus le pansement compressif, s’ étendant du bord costal à la crête iliaque. Il a placé un sac de sable sur le plâtre pour maintenir une pression uniforme sur le lambeau de peau, diminuant ou empêchant ainsi l’ accumulation de liquide séreux. Il a recommandé 48 heures de repos au lit dans la position semi-Fowler. Lorsque le pansement était changé et que les drains étaient retirés, les patients devaient continuer à utiliser le sac de sable pendant deux jours supplémentaires.
Compression abdominale à l’aide d’une atelle en platre selon Pitanguy
7. Analgésie :
Les morphiniques sont employés en peropératoire et postopératoire immédiat dans le but d’éviter un réveil douloureux accompagné d’agitation et de variations tensionnelles sources de complications hémorragiques ou à type de désunions des sutures. Par la suite, les antalgiques de palier 1 associés à ceux de palier 2 suffisent généralement à contrôler la douleur. S’ils sont insuffisants, les morphiniques seront utilisés. Certains auteurs proposent l’utilisation de cathéters délivrant des anesthésiques locaux. Leur utilité est discutable d’autant qu’une étude de 2007 rapporte qu’il n’existe pas de différence significative avec ou sans cathéter sur la douleur post opératoire, la consommation d’antalgiques, d’antiémétiques et la durée d’hospitalisation. Il existe aussi des blocs intercostaux ou encore blocs des muscles transverses abdominaux (TAP block) réalisés en per opératoire et qui pourraient diminuer la consommation d’antalgiques en post opératoire immédiat.
8. Prise de photos :
La prise de photos est l’une des étapes les plus importantes au cours de toute chirurgie esthétique et en particulier celle de la paroi abdominale. Les photos sont réalisées avant l’opération dans la consultation pour poser l’indication de telle ou telle intervention, puis vient l’étape des dessins préopératoires qui sont aussi photographiés et discutés avec le patient ou la patiente, et enfin la prise de photos directement après l’intervention.
Photos prises en post opératoire immédiat chez une patiente après lipoabdominoplastie (à gauche) et un patient (à droite) après liposuccion haute définition au service de chirurgie plastique
La prise de photos ne s’arrête pas là puisqu’elle se prolonge aussi dans les semaines et mois qui suivent l’intervention pour évaluer le résultat esthétique final et le comparer avec les photos prises en préopératoire.
Photos Avant/Après d’une une patiente après lipoabdominoplastie (à droite) et un patient (à gauche) après liposuccion haute définition au service de chirurgie plastique
9. Arrêt de travail :
Lorsque l’intervention est prise en charge par la sécurité sociale, l’arrêt de travail est à adapter au cas par cas dans la mesure où le port de charges lourdes et autres efforts imposant des contraintes sur la paroi abdominale seront proscrits les 15 ou 30 premiers jours.
10. Soins de pansements :
Le protocole de soins de pansements post opératoire dépend de chaque praticien. Au niveau de l’ombilic, certains préconisent l’utilisation de compresses imbibées de vaseline afin de faciliter la cicatrisation et d’éviter la sténose du fût ombilical. Les pansements peuvent être limités dans le cas d’utilisation de colle cutanée comme le propose Nahas retrouvant une diminution des soins postopératoires avec des cicatrices identiques au groupe témoin. L’utilisation de lames de Delbet pour le drainage impose de prolonger la durée des soins de pansement jusqu’à cicatrisation des orifices.
11. Autres consignes post opératoires :
Pour les abdominoplasties antérieures horizontales inférieures, la première consigne post opératoire fait son entrée dès la sortie du patient du bloc opératoire, qui devra conserver une position assise ou demi-assise en salle de réveil et cela de façon prolongée les jours suivants dans le but de limiter la tension sur la cicatrice. La tension cicatricielle a pour effet de favoriser la désunion et la nécrose par ischémie de la berge supérieure de la cicatrice. Pour les abdominoplasties circulaires, la position assise imposerait une forte tension sur la cicatrice postérieure, source de désunion. Les différents auteurs préconisent alors une position entre 15 et 30° de flexion en décubitus dorsal et la position debout mais proscrivent la position assise ce qui ne rend pas le lever aisé. En cas de lipofilling des fesses, il est conseillé d’éviter la position assise pendant au moins 3 semaines.
Les autres consignes post opératoires concernent essentiellement la gestion de la cicatrice. Une fois de plus chaque chirurgien proposera son propre protocole pouvant comporter l’application de différents topiques sur la cicatrice, la réalisation de massages de cicatrice, l’éviction de l’exposition solaire, le rinçage à l’eau claire après bain d’eau de mer ou d’eau chlorée qui ne seront autorisés qu’une fois la cicatrisation complète acquise.
12. Prise en charge psychologique :
Plusieurs travaux montrent une amélioration de la qualité de vie et de l’image de soi, avec un retentissement positif sur la vie sociale et la sexualité après une abdominoplastie. Une prise en charge psychologique particulière concerne les patients post-bariatriques qui nécessitent un suivi au long cours débutant en amont de la chirurgie d’amaigrissement. Les changements rapides de silhouette peuvent être difficilement acceptés par ces patients ne se « reconnaissant plus devant un miroir » après amaigrissement massif.
13. Prise en charge nutritionnelle :
Le problème de la prise en charge nutritionnelle est complexe et parfois sous-évalué par les chirurgiens plasticiens. Que ce soit par régime ou dans les suites d’une chirurgie d’amaigrissement, le patient présentant une demande d’abdominoplastie après une grande perte de poids est sujet à des carences nutritionnelles diverses et à la dénutrition. La cicatrisation étant dépendante de l’état nutritionnel, opérer un patient dénutrit expose à des problèmes de cicatrisation. Un élément fondamental à obtenir en vue d’une abdominoplastie est la stabilité pondérale. La perte de poids en préopératoire immédiat expose à certaines carences et pourra se poursuivre en post opératoire, altérant alors le résultat final. Le contrôle du poids après la chirurgie est également discuté avec le patient, de sorte que les résultats chirurgicaux soient maintenus.
14. Le drainage lymphatique :
Le drainage lymphatique est un massage profond qui doit être réalisé par un professionnel, car il nécessite une excellente connaissance de l’ anatomie et du système lymphatique, afin de le stimuler au mieux. Il peut être accompagné d’ un dispositif à ultrasons pour améliorer le résultat final.
Il n’ est pas nécessaire d’ effectuer des drainages lymphatiques quotidiens après l’ intervention, mais on recommande trois ou quatre massages de 30 à 40 min par semaine pendant un mois après une liposuccion. Pour une abdominoplastie, le nombre de séances oscillera entre 10 et 12, car c’ est une intervention qui enlève une grande quantité de graisses et qui a tendance à générer des œdèmes. Les traitements devraient débuter dès le lendemain de l’intervention si le patient ne se plaint pas de douleurs.
Ce type de massage est tout de même déconseillé aux patients souffrant d’ hypertension, d’ asthme, d’ infections graves, de phlébites (inflammation des veines), de thromboses ou d’ insuffisance cardiaque.
Le drainage réduira l’inflammation aigüe qui apparaîtra immédiatement après la chirurgie, ce qui réduira efficacement la douleur, l’œdème, les hématomes et les engourdissements, on note aussi une amélioration de la qualité de la cicatrisation, une élimination des déchets métaboliques et une augmentation de la santé cellulaire de toutes les zones affectées par la liposuccion ou l’abdominoplastie.
À long terme, cette approche thérapeutique reste un atout majeur dans la qualité de la guérison et de la récupération suite à l’intervention chirurgicale. À raison d’un rendez-vous par mois, il permettra un contrôle de l’œdème récurrent, une élimination des déchets métaboliques locaux et un entretien de la santé cellulaire des régions opérées.
Les techniques abdominales ne doivent pas être appliquées si elles provoquent une douleur ou une gêne, ou directement après les repas. Les patients doivent vider leur vessie avant le début du traitement. Les séquences abdominales peuvent être séparées en techniques superficielles et profondes. La manipulation habile des zones intra-abdominales, surtout lorsqu’ elle est combinée à la respiration diaphragmatique, permet d’ augmenter le transport de la lymphe dans le canal thoracique et dans les grands troncs lymphatiques. Un effet décongestionnant sur les structures des organes situés dans les cavités abdominale et pelvienne, ainsi que sur les zones de drainage lymphatique situées plus loin (les extrémités inférieures) est aussi obtenu lors de la réalisation des manipulations abdominales.
› Traitement abdominal superficiel :
On commence par un prétraitement : il concerne la partie latérale du cou avec le patient en position couchée, et le thérapeute au côté du patient :
• Effleurage, 2 ou 3 fois du sternum à l’ acromion
• Manipulation des ganglions cervicaux inférieurs en réalisant des Cercles statiques dans le creux sus claviculaire (plan horizontal)
• Manipulation des ganglions cervicaux latéraux profonds
Puis on entame la séquence abdominale, Patient en position couchée, les jambes et la tête surélevées, les bras reposant sur le côté gauche du patient; thérapeute sur le côté droit du patient (à côté du bassin) :
• Effleurage
Il est réalisé deux ou trois fois en partant de l’ os pubien, en suivant le muscle grand droit de l’ abdomen jusqu’ à l’ os xiphoïde, puis le long de la cage thoracique et de la crête iliaque, pour revenir à l’ os pubien ; il est aussi réalisé deux ou trois fois en suivant les parties ascendante, transverse, et la partie descendante du côlon
• Manipulation du côlon
o Colon descendant :
La main droite est placée sur le côlon descendant, avec le bout des doigts sur le thorax, et pointant vers le haut en direction du point médio claviculaire. Il s’ agit d’ une technique bi manuelle ; la main droite est en contact avec la peau et reste passive ; la pression est appliquée avec la main gauche, qui repose sur la main droite.
o Phase de travail :
Une pression modérée est appliquée vers le bas dans l’ abdomen (profond), puis le long et en direction du côlon descendant (caudal), pour finir par une supination partielle dirigée vers la citerne de chyle.
o Phase de repos :
La main se relâche dans la phase de repos et l’ élasticité des tissus la ramène au point de départ. Cette séquence est répétée 2 ou 3 fois.
o Le côlon ascendant :
Le thérapeute se trouve sur le côté droit du patient (près du thorax, dans le sens des pieds du patient). La main droite est placée sur le côlon ascendant, le bout des doigts étant proche du ligament inguinal et pointant vers le bas en direction du pubis. La main droite, qui est en contact avec la peau reste passive ; la pression est appliquée avec la main gauche, qui repose sur la main droite.
o Phase de travail :
Une pression modérée (mais douce) est appliquée vers le bas dans l’ abdomen (profond), puis le long et en direction du côlon ascendant (cranial), pour finir par une supination partielle dirigée vers la citerne de chyle.
o Phase de relaxation :
La main se relâche dans la phase de repos, et l’ élasticité des tissus ramène la main à la position initiale. Cette séquence est répétée 2 ou 3 fois.
• Puis on finit avec un Effleurage, comme à l’ étape 1,
› Traitement de l’ abdomen profond :
Avec cette technique, la partie caudale du canal thoracique, la citerne de chyle, les gros troncs lymphatiques, les ganglions lymphatiques pelviens et lombaires, et les structures organiques avec leur système lymphatique sont stimulés. Les séquences abdominales profondes sont appliquées sur 5 positions différentes de la main et sont combinées avec la respiration diaphragmatique du patient. Pour éviter l’ hyperventilation, le thérapeute ne réalise qu’ une seule séquence par placement. Idéalement, les placements sur la cage thoracique et au centre de l’ abdomen sont répétés pendant la séquence complète, ce qui donne un total de 9 manipulations (en fonction de la réaction du patient).
Pendant chaque manipulation, la main du thérapeute suit l’ expiration du patient dans la région abdominale, et offre une résistance modérée (mais douce) à la phase initiale d’ inspiration qui suit. Le thérapeute relâche ensuite la résistance et reste en contact avec la peau jusqu’ à la fin de l’ inspiration.
La main est déplacée vers l’ emplacement suivant pendant la pause entre l’ inspiration et l’ expiration suivante. Pour éviter toute gêne, la main, qui reste en contact avec la peau du patient reste douce et passive. La pression est appliquée avec la main supérieure.
• Prétraitement : il concerne partie latérale du cou avec Patient en position couchée, et le thérapeute au côté du patient
• Puis on entame les manipulations abdominales avec le Patient en position couchée, les jambes et la tête surélevées, les bras reposant sur le côté gauche du patient ; thérapeute sur le côté droit du patient (à côté du bassin)
Le placement de la main se fait comme suit :
o Centre de l’ abdomen, au-dessus de l’ ombilic, cette position doit être évitée si l’ on sent une pulsation de l’ aorte avec la main douce et passive.
o Sous la cage thoracique et parallèlement à celle-ci, du côté controlatéral
o 3Au-dessus du ligament inguinal et parallèlement à celui-ci, du côté controlatéral
o Répétez l’ étape 2
o Répétez l’ étape 1
o Au-dessous et parallèlement à la cage thoracique sur le côté ipsilatéral
o Au-dessus du ligament inguinal et parallèlement à celui-ci, du côté ipsilatéral
o Répétez l’ étape 6
o Répétez l’ étape 1
Le placement de la main pour le traitement de l’abdomen en profondeur
Le drainage lymphatique manuel est aussi réalisé à l’ aide d’ une technique appelée méthode Vodder, qui utilise des mouvements circulaires avec des augmentations et des diminutions de pression sur la zone traitée. Les changements de pression génèrent un effet de pompage, qui encourage le mouvement de la lymphe dans les tissus. La stimulation des ganglions lymphatiques axillaires bilatéraux et des ganglions lymphatiques inguinaux peut aussi se faire de plus le patient reçoit des instructions sur la respiration diaphragmatique afin de stimuler le canal thoracique et le système lymphatique profond.
Vodder part du principe que le corps est formé à 70% de liquide et que la circulation lymphatique permet le drainage du surplus de liquide interstitiel en le restituant au système veineux. Il fonctionne alors sur un mode intuitif puisque les études sur la microcirculation feront leurs apparitions dans les années 1960. Sa méthode réside dans le fait d’influencer la direction du liquide interstitiel dans le sens de l’évacuation, par des mouvements circulaires avec une pression variable. En 1936 lorsqu’il expose le concept à Paris, il est novateur car il prend le patient dans sa globalité, il débloque la circulation lymphatique à partir du cou et il masse les ganglions lymphatiques.
Quatre manœuvres de base sont attribuées à Vodder, et sont toujours réalisées sans force, la non-douleur étant un principe à respecter :
• Les cercles statiques, ils sont réalisés sur les nœuds lymphatiques, sont répétées 5 fois sur place de point en point de proximal à distal.
• Les cercles combinés (roue voilée), ils permettent l’accélération du flux lymphatique. Ils sont composés de deux phases une accentuée, une de relâchement.
• Le pompage : il faut faire 5 à 7 mouvements de pompage d’environ une seconde puis maintenir un repos de 5 à 7 secondes.
• L’écopage : est une manœuvre qui veut vidanger le trop-plein de lymphe en proximal.
Manœuvres de Vodder dans le drainage lymphatique manuel de l’abdomen
La compression pneumatique intermittente (CPI) est aussi l’ une des modalités de traitement de l’œdème et des séromes. C’est une thérapie physique dans laquelle une force externe séquentielle est appliquée sur une région œdémateuse afin d’ évacuer les exsudats vers le drainage lymphatique, veineux et interstitiel. La ceinture de compression est gonflée progressivement, du point distal au proximal autour de la zone abdominale, puis elle est dégonflée, dans un rapport de 3:1, tout en préservant une pression appropriée. La durée du traitement est de 45 minutes, 3 fois par semaine, pendant 4 semaines, 12 séances, cette ceinture est mise au dessus de la gaine et permet de diminuer l’incidence de séromes par rapport à l’ utilisation de la gaine seule.
Illustration de la position du patient dans une position de semi-Fowler avec la ceinture de compression abdominale (B) connectée au dispositif de CPI (A)