Bodylift
Bodylift inférieur, circulaire et supérieur.
5. Bodylift :
5.1. Bodylift inférieur : Abdominoplastie circulaire : a. Introduction :
L’ abdominoplastie circulaire, également appelée body lift inférieur, est l’ une des techniques les plus radicales du remodelage de la partie moyenne du corps ou du tronc. Elle repose sur l’ utilisation simultanée d’ une liposuccion tumescente importante, d’ une forte plicature myo fasciale, et d’ une résection cutanéo graisseuse. La résection est généralement centrée plus bas sur le tronc, avec un placement final de la cicatrice qui est plus bas que dans l’ abdominoplastie classique. La combinaison de la résection circonférentielle des tissus mous et de la plicature myo fasciale permet d’ obtenir une amélioration importante de la forme et du contour chez les patients présentant des bourrelets cutanéo graisseux, une laxité de la paroi abdominale et une ptose des fesses. Cette procédure permet une résection cutanéo graisseuse maximale et évite la formation d’ oreilles de chien latérales.
b. Sélection des patients :
Les critères de sélection des patients pour l’ abdominoplastie circulaire sont les mêmes que pour l’ abdominoplastie classique, auxquels s’ ajoutent la ptose des fesses, la laxité latérale et postérieure des cuisses et l’ acceptation d’ une incision circonférentielle par le patient. Souvent, les patients manifestent leur désir d’ une abdominoplastie circulaire en tirant la peau de leurs cuisses et de leurs fesses vers le haut, démontrant ainsi qu’ ils acceptent une incision circonférentielle, pour corriger la laxité des tissus mous des faces antérieure et latérale de la cuisse ainsi que la forme et la ptose des fesses.
c. Dessins préopératoires :
Le marquage préopératoire pour l’ abdominoplastie circulaire commence par le patient en position debout, on lui demande de soulever énergiquement vers le haut la peau abdominale redondante. Ceci reproduit la tension, qui sera exercée sur la cicatrice finale après la réalisation des sutures, la partie centrale de l’ incision transversale est marquée au niveau de la symphyse pubienne. L’ incision suit un pli cutané naturel se dirigeant vers la partie antéro supérieure de la crête iliaque et se poursuit latéralement et postérieurement, pour se terminer au niveau supérieur de la fesse (dans la partie latérale et la zone fessière, cette ligne représente la cicatrice finale et non la ligne d’incision). Ce marquage est revu et discuté avec la patiente devant un miroir en préopératoire, elle peut donner son avis sur la position finale de l’ incision. Le port d’ un maillot de bain deux pièces peut également aider à déterminer la position optimale de la cicatrice finale.
Une fois que la position finale de la cicatrice a été déterminée, la quantité de peau à réséquer est identifiée et marquée, ceci commence au niveau de la ligne axillaire moyenne. En utilisant la palpation bimanuelle ” pinch test” l’ excès de tissu à réséquer est saisi. Les patients essaient souvent d’ aider le chirurgien pendant ce processus, en se penchant vers l’ avant mais cela peut mener à une surestimation, pour éviter cela on demande au patient de placer sa main controlatérale vers le mur et se pencher légèrement à l’ opposé du chirurgien. Une fois que c’est fait, le marquage inférieur est alors prolongé vers l’ avant pour rejoindre l’ incision transversale précédemment marquée.
La quantité moyenne de tissu à réséquer dans la ligne axillaire moyenne est comprise en moyenne entre 17 et 21 cm Dans certains cas de perte de poids massive et de laxité tissulaire, cela peut dépasser 40 cm. Cette mesure est répétée sur le côté opposé pour assurer la symétrie.
Avec le patient dos tourné vers le chirurgien, la palpation bi manuelle se poursuit en de multiples points postérieurement de la ligne axillaire moyenne à la ligne médiane postérieure, afin d’ estimer la quantité de tissus cutanés à réséquer. En raison de la forte adhérence sur la ligne médiane postérieure, la quantité de résection à ce niveau est minime et il faut veiller à ne pas surestimer cette quantité, car une fermeture trop serrée dans cette zone peut entraîner des complications au niveau de la cicatrisation très fréquentes dans cette zone. L’ estimation de la quantité de tissu à reséquer est faite de façon bilatérale et une comparaison est effectuée pour assurer la symétrie.
La ligne d’ incision supérieure est prolongée vers l’ avant jusqu’ à la zone supra ombilicale. Cette marque supérieure ne sert que d’ estimation, la ligne de résection finale sera déterminée en per opératoire à l’ aide d’ un démarqueur tissulaire, elle est généralement tracée en pointillés pour signifier qu’ il ne s’ agit que d’ une estimation.
À ce stade, un marquage temporaire en ” V” de fermeture cutanée est réalisé avec la base à la ligne axillaire moyenne et le sommet au niveau de la ligne axillaire antérieure. Des repères de réalignement sont placés bilatéralement pour faciliter la fermeture. Des marques de réalignement sont placées postérieurement pour faciliter la fermeture.
Ensuite on réalise le marquage de toutes les zones qui vont bénéficier d’une liposuccion au niveau de l’abdomen, des flancs, des hanches, des cuisses et du mont pubien.
Dessins pré opératoires de l’abdominoplastie circulaire
d. Technique opératoire :
Si une liposuccion de la paroi abdominale antérieure est prévue, une infiltration tumescente complète de toutes les couches (superficielle, intermédiaire et préfasciale) est effectuée. Les lignes d’ incision sont également infiltrées dans la couche sous -dermique superficielle pour assurer la vasoconstriction. Si une liposuccion abdominale n’ est pas prévue, la ligne d’ incision et les zones périombilicales uniquement sont infiltrées avec un mélange dilué de lidocaïne et d’ adrénaline. Le patient est soigneusement mis en décubitus ventral, correctement immobilisé, et une pince est utilisée au niveau des lignes d’ incision de façon bilatérale pour vérifier que la fermeture après résection peut être effectuée sans tension excessive.
Le site chirurgical postérieur est ensuite infiltré. Cela peut inclure une infiltration tumescente si une liposuccion est prévue, ou une infiltration des lignes d’ incision si elle n’ est pas prévue. Si une augmentation autologue des fesses est prévue, la peau à retirer du galbe central est infiltrée pour minimiser les saignements. La liposuccion au niveau postérieur se fait à travers les incisons utilisées pour l’infiltration c’ est-à-dire au sommet du pli fessier et de la partie centrale des fesses de part et d’autre pour avoir accès à la graisse superficielle et profonde, une liposuccion efficace est aussi réalisée au niveau des régions trochantériennes pour affiner la peau de cette région.
La préparation et le drapage sont effectués de manière standard. On prend soin de s’ assurer que le drapage s’ étende en dessous du pli infra fessier afin de visualiser l’ ensemble des fesses jusqu’ au niveau du milieu du dos. Des injections au bleu de méthylène sont réalisées au niveau des repères d’ alignement, ils seront utiles en cas de perte des marquages cutanés au cours de l’ intervention, permettant un alignement correct des lambeaux supérieur et inférieur pendant la fermeture.
L’ incision est faite dans la peau jusqu’ au niveau du derme, à l’ aide d’ une lame numéro 10 sans passer à travers, le bistouri électrique prend le relais pour compléter l’ incision et pour la dissection qui s’ en suit.
L’ incision inférieure est réalisée en premier, s’en suit le décollement dirigé en haut au dessus du fascia superficiel, puis l’ incision supérieure est délimitée en per opératoire grâce à un démarqueur cutané type lockwood avec ses deux pinces une qui accroche la berge inferieure et l’ autre détermine la limite supérieure de la résection qui permettra une fermeture sans tension excessive au niveau de la ligne de la cicatrice. Avec l’ expérience, les deux lignes d’ incision peuvent être faites simultanément, avec résection cutanée et fermeture avec une tension appropriée. S’ il y a une tension excessive lors de la fermeture, un décollement discontinu inférieur au-delà de la zone de résection et, si nécessaire, un décollement supérieur, amélioreront la mobilisation des tissus et réduiront la tension sur la ligne de fermeture. En revanche, ça sera à l’ origine d’ un espace mort plus grand qui nécessitera un drainage prolongé et peut être associé à un risque accru de formation de séromes.
La méthode correcte de décollement consiste alors à réaliser une dissection en forme de biseau jusqu’ au fascia musculaire à partir des incisions inférieures et supérieures vers la ligne de la cicatrice finale en créant une résection en forme de ” V”. Cela permettra une fermeture sans décollement supplémentaire ce qui minimise le risque de formation de séromes. Latéralement, la résection se termine en un point de la ligne axillaire antérieure.
De l’ensemble du tissu resequé on distingue une partie ayant la forme d’un ” V” qui s’ étend à partir de la ligne axillaire moyenne, sur toute l’ épaisseur jusqu’ au fascia musculaire et se termine en un point de la ligne axillaire antérieure, elle ne fait partie de la résection postérieure que de façon temporaire et sera par la suite emportée avec les tissus reséqués au niveau antérieur.
Une hémostase parfaite est réalisée à l’ aide de la coagulation électrique pour minimiser le risque d’ hématome postopératoire. Une suture temporaire est ensuite réalisée de façon bilatérale de la ligne axillaire moyenne à la ligne axillaire antérieure, en fermant le ” V” temporaire avec du Prolène numéro 0. Un drain est placé sur la ligne médiane et la tubulure est enroulée profondément dans la fermeture temporaire en V.
Les marques d’ alignement peuvent être rapprochées temporairement à l’ aide de pinces ou d’ agrafes avant la suture. Le fascia superficiel (SFS) est fermé avec du Vicryl numéro 1 ou 0 à l’ aide de sutures placées tous les 1 à 2 cm, selon la tension des tissus(H).
La peau est rapprochée avec des sutures de Vicryl 2/0 dans le derme profond, placées environ tous les centimètres. La fermeture définitive est réalisée en surjet intradermique avec du Monocryl 4/0.
Etapes chirurgicales de l’abdominoplastie circulaire (versant postérieur)
Le patient est ensuite soigneusement repositionné en décubitus dorsal pour réaliser la partie antérieure de l’ intervention. Les sutures Prolene utilisées pour fermer temporairement le ” V” sont retirées une fois la liposuccion terminée. L’ incision inférieure restante est réalisée d’ une ligne axillaire médiane à l’ autre, avec une lame jusqu’au derme puis relais au bistouri électrique. Le drain est sorti à travers la peau sous l’ incision du côté gauche et fixé avec une suture en soie. La liposuccion et l’ intervention du coté antérieure se déroulent de la même manière qu’ une abdominoplastie classique transversale basse.
Etapes chirurgicales de l’abdominoplastie circulaire (versant antérieur)
e. Drain et gaine de compression :
Comme pour l’abdominoplastie classique la gaine de compression est placée en post opératoire immédiat, et les drains sont surveillés quotidiennement puis retirés quand ils ramènent moins de 50 ml.
f. Prise de photos lors des consultations post opératoire :
La prise de photos en post opératoire est l’une des étapes les plus importantes après l’abdominoplastie. Réalisées en post opératoire immédiat et au cours des différentes consultations, elles permettent d’évaluer le résultat esthétique final en le comparant aux photos prises avant l’intervention et ainsi juger l’efficacité de cette dernière.
Résultats Avant/Après chez une patiente ayant bénificié d’une abdominoplastie circulaire (a) Vue de face, (b) Vue de profil, Vue de dos (c)
g. Lambeau fessier dermo-graisseux :
Nous avons souvent remarqué que beaucoup de patients présentent une atrophie au niveau des fesses. Elles sont plates et il manque cette courbe attrayante dans le bas du dos qui peut paraître totalement droit. L’ importance esthétique de cette région est bien reconnue. Pour restaurer une courbure jeune, une partie du tissu normalement réséqué peut être utilisée. Cette technique permet de remplir la moitié supérieure des fesses, qui est la région la plus importante esthétiquement.
La dissection des tissus à exciser se fait au ras de l’aponévrose du muscle grand fessier. Un lambeau dermo-graisseux en îlot est conservé qui, basculé vers le décollement inférieur, donnera un meilleur galbe à la fesse. Il est tracé en regard de la zone cutanée à exciser, sur toute la largeur de la fesse. La limite externe est la fin du pli fessier et l’axe principal est horizontal. Il mesure près de 25 cm de long et de 10 à 12 cm de haut, mais ces mesures peuvent varier en fonction du volume que l’on veut obtenir.
Lambeau fessier musclo dermique (zone hachurée)
Le lambeau est désépidermisé. Le derme conservé permettra une insertion et une suture plus solides. Il n’aura aucune fonction vasculaire. Il s’agit d’un lambeau dermo-hypodermique en îlot. Ce lambeau sera fixé au plan musculaire sous-jacent en réalisant une rotation vers le bas et l’intérieur. Pour faciliter cette rotation, la partie externe du lambeau est sacrifiée. La loge de réception du lambeau est réalisée au niveau de la fesse, au-dessus du plan musculaire. Le plan de dissection doit être suffisant vers le bas car ce lambeau est constitué de tissus très mobiles et induit des déplacements importants vers le bas. La fixation du lambeau est réalisée avec une suture de Dexon numéro 2 entre le derme et l’ aponévrose aussi bas que possible. La peau des fesses qui est également très lâche, est tirée vers le haut pour recouvrir le lambeau.
Une suture en bourse peut être réalisée pour augmenter la projection du galbe fessier et ainsi augmenter son volume. Il s’ agit d’ une suture effectuée en faisant passer le fil tout autour d’ une ouverture ayant la forme d’ un ovale, ou d’ un cercle dont la périphérie est refermée quand les deux extrémités du fil sont attachées, nouées, ensemble. Dans ce cas effectué autour du lambeau elle augmente sa projection.
Desépithelisation du lambeau (A), Fixation du lambeau à l’aponévrose sous jacente(B)
h. Capitionnage : Haute tension latérale et postérieure :
Après les premières expériences de bodylift, il s’ est avéré que les zones fessières et trochantériennes présentent une certaine laxité qui empêche le maintien d’ une tension cutanée adéquate.
› La région trochantérienne:
Une fois la liposuccion réalisée, on observe une laxité importante dans la région avec un maximum d’ excès de peau. Cette dernière loin située par rapport à la zone de résection ne peut être traitée efficacement lors de la surélévation du volet au moment du rapprochement des berges inférieure et supérieure, de même une résection cutanée plus importante n’ aura qu’un effet transitoire très limité. Pour avoir un effet sur la région trochantérienne, il faut commencer par une dissection efficace du Système Fascial Superficiel (Lockwood) qui présente une adhérence importante dans cette zone, avant de procéder à la surélévation du volet. La région trochantérienne est disséquée 15-20 cm en bas et de façon suffisamment large pour permettre au moins six points de capitons entre l’ aponévrose musculaire et le fascia superficialis. Ces points doivent supporter une traction relativement forte lorsqu’ on tire la peau de la région trochantérienne vers le haut. Ils peuvent entrainer l’ apparition de fossettes, mais ces dernières finissent par disparaitre avec le temps. Le capitonnage présente d’ autres avantages, il diminue fortement la tension de fermeture au niveau de la cicatrice et ferme les espaces morts, diminuant ainsi l’ incidence des séromes
› Les fesses :
En cas de fesses plates, le lambeau dermo-hypodermique est souvent suffisant pour corriger une légère ptose. Mais, dans les cas plus extrêmes, partageant le même problème de la région trochantérienne, Il faudrait opérer près de la région ptotique pour obtenir une correction acceptable. Etant difficile et non sans risque, on procède après le décollement cutané de la fesse juste au-dessus du muscle, à insérer six à huit points de capitons dans différentes parties de la fesse disséquée.
Décubitus ventral : la fermeture commence par la reconstitution de la ligne médio-axillaire. Le lambeau dermique fessier est placé sous la peau ; 6-7 points de suspension entre l’ aponévrose et le fascia superficiel.
N. B : En cas de laxité epigastrique associée on peut réaliser une abdominoplastie combinée, comprenant une abdominopastie circulaire et une abdominoplastie en fleur de lys avec cictarice verticale antérieure en T inversé.
5.2. Bodylift inférieur intéressant les cuisses : Selon Lockwood a. Introduction :
Le bodylift inférieur intéressant les cuisses est indiqué pour les patients présentant de multiples difformités inesthétiques du bas du corps. Il fait appel à une technique utilisant une incision circonférentielle entre les lignes du bikini pour soulever et retendre simultanément les tissus redondants du tronc et des cuisses. Il est indiqué pour les patients présentant une laxité abdominale minime ou ayant déjà bénéficié d’une abdominoplastie antérieure. Il s’ est avéré efficace et durable avec un faible risque de complications significatives. Le body lift inférieur repose sur différentes techniques représentées par des : incisions placées entre les lignes du bikini ; suspension du fascia superficiel au cours de sa réparation en deux couches avec sutures non résorbables, dissection de la zone d’ adhérence dans la région trochantérienne pour permettre une transmission plus distale des forces de soulèvement ; décollement discontinu par canule dans la partie distale de la cuisse, si nécessaire ; et liposuccion de la graisse profonde et superficielle du tronc et des cuisses
b. Dessins préopératoires :
Les marquages sont effectués avec le patient en position debout. La symétrie est essentielle à la réussite du bodylift. En effet l’ élévation et la mise en tension de la cuisse et des fesses sont effectuées sans la possibilité de comparer avec le côté opposé. Les lignes du bikini supérieure et inférieure sont marquées ; la ligne de cicatrice finale (rouge) doit se situer de manière symétrique entre ces lignes. La ligne de résection supérieure (bleue) servira de point d’ ancrage au lifting de la cuisse et de la fesse. Du coté postérieur, elle passe à environ deux à trois doigts de largeur au-dessus de la ligne de cicatrice prévue La ligne d’ excision inférieure proposée est estimée en pinçant fortement la peau sous la ligne rouge dorsalement et latéralement, en veillant à ce qu’ environ un quart de la hauteur totale de la résection se trouve au-dessus de la ligne de cicatrice rouge, tandis que les trois quarts soient inférieurs à celle-ci, le long du contour latéral du corps elle se trouve généralement 4 à 5 cm au-dessus de la ligne de la cicatrice finale (rouge). La ligne de résection inférieure (bleu e) est une estimation de la résection des tissus ; elle est évaluée par pinch test. L’ étendue réelle de la résection est déterminée en per opératoire, elle se situe généralement entre 10 à 18 cm verticalement le long du contour latéral, ce qui donne une résection verticale totale de 14 à 23 cm de peau étirée. Bien que l’ étendue réelle de la résection est déterminée lors de la chirurgie. Du coté antérieur l’ incision suit le pli inguinal en partant du tubercule pubien et se prolonge postérieurement sans atteindre le pli fessier n’ étant pas nécessaire (car il y a une ptose minimale de la partie postérieure de la cuisse), et donnera une cicatrice visible non dissimulable par les maillots de bain. Une résection cutanée supra pubienne supplémentaire (hachures rouges) est généralement nécessaire, même après une abdominoplastie antérieure, la ligne de résection inférieure au niveau de la cuisse se situe après pinch test entre 5 et 7 cm au dessous du pli inguinal, la vraie étendue de la résection sera confirmée en per opératoire.
Dessins préopératoires du bodylift inférieur intéressant les cuisses.
c. Technique opératoire :
Après une anesthésie générale, le patient est placé en décubitus latéral sur un matelas gonflable immobilisateur, les hanches fléchies à 45 degrés et les cuisses en abduction à l’ aide de blocs en mousse pour maintenir les genoux écartés. La liposuccion de la partie inférieure du tronc et de la cuisse est effectuée si nécessaire. Une incision est réalisée à travers la ligne de résection supérieure, le décollement est fait au dessus du fascia musculaire le long du contour latéral en avant de la crête iliaque, en restant en dehors des lymphatiques du triangle fémoral . La dissection se poursuit postérieurement en arrière de la crête iliaque, mais cette fois au dessus du fascia superficiel, en laissant la graisse profonde.
Le décollement est limité au lambeau à réséquer. Au-delà de cette zone, aucun décollement total et continu n’ est effectué sur la fesse ou sur la cuisse, sauf dans la région trochantérienne où l’ adhérence fibreuse du fascia superficiel doit être éliminée par dissection directe pour permettre la transmission distale des forces de soulèvement. Ensuite, un décollement discontinu est effectué distalement à l’aide du dissecteur de lockwood si la déformation esthétique s’ étend à la moitié inférieure de la cuisse. Les tissus mous redondants sont réséqués après détermination de la quantité à l’ aide d’ un marqueur dermique de lockwood ou pitanguy.
La résection de plus de fascia superficiel que de peau permet une suture cutanée avec une tension minimale après la réparation et la mise en place des sutures d’ ancrage du fascia superficiel. Cette dernière est réalisée avec du fil en nylon tressé en deux couches, 1/0 et 2/0, trempé dans un antibiotique ou de la povidone iodée. Deux drains sont insérés dans la partie distale de la cuisse de chaque côté sortant du mont pubien en avant et près de l’ incision postérieure en arrière. Les pinces utilisées temporairement pour fermer la plaie sont retirées et la suture cutanée est réalisée pour réduire la pression lorsque la chirurgie est entamée sur le côté opposé de la même manière. On passe ensuite à la partie antérieure.
Technique de lockwood Bodylift inférieur intéressant les cuisses (versant postérieur) Dans le bodylift inférieur intéressant les cuisses, un lifting de la partie médiale de la cuisse et une résection sus-pubienne limitée sont effectués au lieu de l’ abdominoplastie classique. Les lignes verticales qui s’ étendent vers le bas à partir de chaque extrémité de la ligne d’ incision horizontale sus-pubienne vers la tubérosité pubienne(dessins préopératoires) définissent la nouvelle largeur du mont pubien. L’ incision doit être placée à l’ intérieur des lignes du bikini, et il faut éviter une résection excessive du mont pubien
Pour le lifting de la cuisse, après infiltration et liposuccion, les genoux sont placés en abduction puis l’incision commence au niveau du tubercule pubien(point d’insertion du long addcuteur de la cuisse), elle suit ensuite le pli inguinal jusqu’ à sa partie postérieure sans prolonger l’ incision vers la fesse en arrière. Puis on procède à un décollement au dessous tubercule pubien superficiellement au fascia du muscle adducteur, le décollement s’étend 3 à 4 cm au-delà de zone de résection.
Pour la partie antéro latérale au tubercule pubien on prend soin d’ épargner la zone située entre le mont pubien et le triangle fémoral en ne réalisant qu’ un décollement très superficiel, 8 à 10 mm, pour préserver les artères, veines et lymphatiques du pudendale externe, réduisant ainsi le risque de complications à type d’ hématome et de séromes. La résection de la peau redondante de la face médiale de la cuisse est alors réalisée.
Pour assurer une tonicité au lifting médial des cuisses, des sutures non résorbables d’ ancrage de l’ aponévrose périnéale superficielle (fascia de Colles) aux différents tissus conjonctifs environnants sont réalisées. En avant et en dehors du tubercule pubien c’ est le fascia de Scarpa qui est utilisé comme accroche, en arrière le fascia superficiel de la zone fessière sert d’ accroche postérieure, le fascia de la cuisse est aussi utilisé afin d’ éviter la descente de la cicatrice hors des lignes de bikini et maintenir le lambeau de la cuisse en position de manière plus sûre. La peau est ensuite fermée avec des sutures dermiques en Vicryl 3-0 et des points séparés en nylon 3-0
Technique de lockwood Bodylift inférieur intéressant les cuisses (versant antérieur)
d. Drain et gaine de compression :
Comme pour l’abdominoplastie classique la gaine de compression est placée en post opératoire immédiat, et les drains sont surveillés quotidiennement puis retirés quand ils ramènent moins de 50 ml.
e. Prise de photos lors des consultations post opératoire :
La prise de photos en post opératoire est l’une des étapes les plus importantes après l’abdominoplastie. Réalisées en post opératoire immédiat et au cours des différentes consultations, elles permettent d’évaluer le résultat esthétique final en le comparant aux photos prises avant l’intervention et ainsi juger l’efficacité de cette dernière.
Résultats Avant/Après chez une patiente ayant bénificié d’une abdominoplastie circulaire selon Lockwood (a) Vue de face, (b) Vue de dos
5.3. Body lift supérieur /Abdominoplastie inversée : a. Introduction :
Certains patients, ne présentent pas les difformités corporelles types d’ un candidat à l’ abdominoplastie classique et se plaignent d’ une laxité modérée voire importante de la partie supérieure de l’ abdomen contrastant avec une laxité relativement faible ou inexistante et d’ une peau saine de la partie inférieure. L’abdominoplastie inversée s’ avère alors plus efficace pour corriger le contour abdominal chez ces patients avec cicatrice finale au niveau du pli infra mammaire, cachée par le bord inférieur du soutien-gorge.
Les patients candidats à une abdominoplastie inversée présentent une laxité cutanée et sous cutanée de la partie supérieure de l’ abdomen.
D’ autres procédures peuvent également être associées à l’ abdominoplastie inversée ; notamment le lifting de la poitrine avec ou sans augmentation mammaire, le lifting du milieu du dos et des bras. Si l’abdominoplastie inversée est associée à un lifting du dos elle se nomme Body lift supérieur. Aussi cette procédure peut se faire généralement sans transposition de l’ ombilic, car la traction du volet abdominal vers le haut corrige le relâchement de l’ ombilic du au vieillissement ce qui s’ avère très avantageux.
b. Sélection des patients :
Une bonne sélection des patients est la clé d’ un résultat satisfaisant et d’ un patient heureux. Cette procédure ne doit être proposée qu’ aux patients présentant un excès localisé de peau et de tissus mous dans la partie supérieure de l’ abdomen avec peu ou pas d’ excès de peau sous l’ ombilic. Elle peut être combinée à une chirurgie mammaire (mastopexie ou augmentation mammaire) parce que l’ incision pour cette intervention se fait dans la même position, et peut également être combinée avec une cure du diastasis des grand droit dans la partie supérieure de l’ abdomen. Il est important de noter que l’ incision se cachera bien dans le pli infra mammaire. Cependant, il faut expliquer aux patientes qu’ une cicatrice visible sera présente entre les seins, là où l’ incision traverse la ligne médiane.
c. Evaluation préopératoire :
Une évaluation approfondie est réalisée avant la chirurgie et comprend :
L’Évaluation de la laxité, de l’ excès et de la tonicité de la peau au-dessus et au-dessous de l’ ombilic : S’ il y a un excès de peau en dessous, il faut prévenir le patient sur l’ effet minime qu’ aura l’ intervention sur la partie inférieure de l’ abdomen
L’Évaluation du diastasis des grands droits : Le diastasis du haut de l’ abdomen peut être traité pendant l’intervention avec une plicature simultanée si nécessaire.
L’Évaluation du tissu graisseux : Une liposuccion simultanée peut être incluse dans l’ intervention, en particulier au niveau de la partie inférieure de l’ abdomen, des flancs et du dos.
L’Évaluation des seins et du pli infra mammaire. Étant donné que cette intervention repose sur l’ incision infra mammaire pour obtenir une cicatrice cachée, il est nécessaire d’ évaluer cette caractéristique avec le patient pour avoir une idée à propos du résultat final. Dans le cas d’ une patiente femme, si elle envisageait également une intervention sur les seins, il est possible de l’ effectuer en même temps que l’ abdominoplastie inversée car elle utilise la même incision.
Les dessins préopératoires sont réalisés avec le patient debout. L’ incision est placée au niveau du pli infra mammaire de façon bilatérale et traverse la ligne médiane. La quantité de tissus à réséquer est estimée par la méthode de pincement bi manuel (pinch test) à plusieurs endroits sur la longueur de l’ incision y compris la ligne axillaire antérieure, la portion médiane de la ligne infra mammaire et la ligne médiane. La longueur de la résection est déterminée par le degré de laxité des tissus mous afin d’ éviter la formation de bourrelets latéraux dits en oreilles de chien.
Evaluation des marges de résection par « pinch test » (A) et dessin préopératoire final(B)
d. Technique chirurgicale :
Le patient(e) est positionné en décubitus dorsal, sauf dans le cas d’une intervention postérieure première comme un lifting du milieu du dos où il est mis en décubitus ventral d’abord. Les bras en abduction mais avec un angle inférieur à 90° et tous les points de pression sont protégés par des coussins en mousse. La préparation stérile et le drapage sont effectués pour inclure l’ ensemble du tronc, de la xiphoïde au pubis, et postérieurement les flancs et le dos.
Si une liposuccion est prévue, la technique standard est utilisée avec infiltration de liquide tumescent dans les zones de traitement prévues (bas-ventre, flancs, et le dos). La partie supérieure de l’ abdomen n’ est généralement pas traitée par liposuccion, mais s’ il existe un excès graisseux au dessus de l’ ombilic, il peut être traité sans problème. La lipoaspiration du lambeau doit être effectuée avec précaution, en préservant les éléments vasculaires et lymphatiques. Ensuite une anesthésie locale est injectée tout le long de l’ incision, puis Une lame n°15 est utilisée pour réaliser l’ incision selon le schéma proposé jusqu’ au derme, le relais est passé au bistouri électrique jusqu’ au fascia des grands droits en laissant une fine couche de tissu graisseux aréolaire. Le lambeau est ensuite disséqué en bas jusqu’ à l’ ombilic et latéralement jusqu’ à la ligne axillaire moyenne. Les vaisseaux épigastriques superficiels et circonflexes sont préservés avec cette technique sauf si une résection abdominale inférieure est également effectuée. La plicature myo fasciale est effectuée de la même manière que l’ abdominoplastie classique mais dans le sens inverse du bas vers la xiphoïde. L’incision au niveau du pli infra mammaire permet une excellente visualisation de l’ aponévrose des grands droits sans avoir besoin d’ une autre incision d’ accès. À ce stade, le patient est mis en position ante fléchie à environ 25°. Il s’ agit d’ une position conservatrice, car elle permet d’ exercer le moins de tension possible afin de minimiser les risques d’ élargissement ou de déviation de la cicatrice. Le lambeau est ensuite tiré avec une tension minimale vers le haut au niveau de la ligne médiane avec un localisateur abdominal type lockwood ou autre. L’ emplacement central est d’ abord marqué, et coupé avec une lame N° 15, puis suturé au périoste du sternum, puis la même technique de marquage est réalisée latéralement de la ligne médiane à la périphérie des deux cotés pour déterminer la quantité de tissu à réséquer, après excision on met en place un drain qui sort de la partie latérale puis des agrafes pour fermer temporairement la ligne d’ incision.
En partant de la ligne médiane, des sutures de suspension non résorbables 2/0 sont placées entre le fascia superficiel, du lambeau en bas et la ligne d’ incision en haut, et les structures fibreuses du pli infra mammaire et le périoste du sternum au milieu. Ces sutures sont cruciales pour diminuer la tension au niveau de la ligne d’ incision ainsi que maintenir la cicatrice en position supérieure et éviter qu’ elle ne chute sous le pli infra mammaire au cours de la récupération. Elles sont placées tous les 3 cm tout au long de l’ incision. La fermeture cutanée est complétée par des points de suture séparés Vicryl 2-0 dans le plan dermique profond et enfin un surjet intradermique en monocryl 4/0.
(A) Elévation du volet abdominal, (B) estimation de la quantité de tissus à réséquer (C) aspect post opératoire.
e. Drain et gaine de compression :
Comme pour l’abdominoplastie classique la gaine de compression est placée en post opératoire immédiat, et les drains sont surveillés quotidiennement puis retirés quand ils ramènent moins de 50 ml.
f. Prise de photos lors des consultations post opératoire :
La prise de photos en post opératoire est l’une des étapes les plus importantes après l’abdominoplastie. Réalisées en post opératoire immédiat et au cours des différentes consultations, elles permettent d’évaluer le résultat esthétique final en le comparant aux photos prises avant l’intervention et ainsi juger l’efficacité de cette dernière.
Résultats Avant/Après chez une patiente ayant bénificié d’une abdominoplastie inversée: Vue de face
g. Abdominoplastie inversée avec sutures à tension progressive :
La suture à tension progressive du volet de l’ abdominoplastie à partir de la xiphoïde vers la région suprapubienne a été décrite en premier par Harlan et Todd pollock. Elle se distingue par un taux de complications faible notamment moins d’ischémie et de formation de séromes, et par une qualité de cicatrisation meilleure. Cette technique s’ applique aussi à l’abdominoplastie inversée avec des principes similaires ; mais dans notre description avec des sutures en surjet et non en points séparés avec des directives pour réduire le temps opératoire en utilisant des lignes de suture pré-marquées pour obtenir un lifting et un étirement réguliers et symétriques.
Le candidat idéal doit présenter une laxité cutanée principalement dans la partie supérieure de l’ abdomen. Les marquages sont effectués avec le patient debout. Au moyen d’un pinch test on détermine la zone à reséquer. La laxité présente déterminera si l’ incision doit traverser toute la poitrine, d’ un sein à l’ autre, ou si des incisions infra mammaires séparées suffiront. En cas de laxité modérée ou importante, il est généralement nécessaire que l’ incision passe par la ligne médiane, à ce niveau l’incision peut soit prendre une forme en w ou continuer de façon linéaire. La limite latérale est faite au niveau de la ligne axillaire antérieure. La limite inférieure pour le décollement est généralement située au niveau de l’ ombilic, qui est réalisé en un seul tunnel en forme de V. Le diastasis du muscle droit doit être noté, ainsi que l’ importance de la plicature nécessaire. La plicature myo fasciale doit être effectuée avant la mise en place des sutures à tension progressive. Pour les patients présentant une laxité limitée, le décollement peut être effectué sous la forme de deux tunnels séparés dont la partie supérieure est le bord inferieur de chaque sein, et qui se rejoignent à mi-chemin entre les seins et l’ ombilic.
Incision inframammaire complète avec lambeau en V et décollement jusqu’ au niveau de l’ ombilic (A) Incision inframammaire incomplète limitée à la base de chacun des deux sein(B)
La technique opératoire suit les mêmes principes cités ci-haut, à savoir si nécessaire l’infiltration et la liposuccion en premier, puis incision infra mammaire et décollement au dessus de l’aponévrose des grands droits, et cure de diastasis. À ce niveau une forte élévation manuelle du volet abdominale est effectuée et des marques sont faites pour déterminer la marge de résection cutanée prévue. Trois à cinq lignes de sutures à tension progressive en surjet sont réalisées, en fonction de la laxité de la peau et de la largeur du décollement. Chaque ligne de suture doit exercer sur le volet une traction dirigée vers le haut. Dans le cas d’ un volet plus large et plus lourd, plus de lignes de sutures sont utilisées (généralement cinq ); au moment où trois lignes de sutures sont généralement suffisantes pour un volet plus léger et étroit. Lorsque l’ incision ne traverse pas la ligne médiane, deux lignes de suture sont placées à l’ intérieur de chaque tunnel.
Pour réaliser cela on utilise du Vicryl 2/0 sur une grande aiguille pour suspendre le fascia superficiel du volet abdominal à l’ aponévrose des grands droits. Au fur et à mesure que les sutures sont placées l’ assistant opératoire avance constamment le volet abdominal vers le haut. À l’ approche du pli infra mammaire, le volet est fendu au niveau de la ligne médiane et l’ excès de tissu est réséqué symétriquement. La fermeture au niveau du pli infra mammaire est effectuée de la profondeur à la superficie intéressant fascia, derme profond, et peau superficielle. La tension de fermeture est largement distribuée au niveau des lignes de sutures réalisées ce qui permet de n’ avoir qu’ une tension minimale à travers la ligne d’ incision, aussi cela prévient la chute du volet ou l’ abaissement du sein. La fermeture finale de la peau est réalisé avec du vicryl 4/0 en surjet intradermique.
h. Procédures associées :
Les interventions associées portent généralement sur les seins, sous la forme d’ une mastopexie, d’ une réduction mammaire, ou d’ une augmentation mammaire. Chacune étant réalisable avec la même cicatrice infra mammaire de l’ abdominoplastie inversée. Une augmentation mammaire autologue peut être réalisée avec le tissu de l’ abdominoplastie normalement excisé. Dans ces situations, le tissu qui devait être excisé est désépithelialisé et utilisé pour augmenter la taille des seins avec ou sans mastopexie. En premier le lambeau d’ abdominoplastie est tiré vers le haut et des points de suture profonds sont réalisés pour le fixer en place, ensuite il est divisé en deux dans la ligne médiane et chaque moitié est avancée dans un site d’ implantation subglandulaire disséquée préalablement dans chaque sein.
Marquage opératoire d’une abdominoplastie inversée et augmentation mammaire autologue simultanée.
On peut aussi associer à l’abdominoplastie inversée le lifting du milieu du dos, elle prend alors le nom de Bodylift supérieur. Les patients manifestent généralement leur malaise à l’ égard de la laxité de leur dos en pinçant les tissus qu’ ils voudraient faire enlever. Les limites supérieure et inférieure du soutien-gorge sont marquées, et la position finale de la cicatrice est placée à l’ intérieur de ces limites pour qu’elle soit dissimulée.
L’ incision s’ étend généralement jusqu’ au pli infra mammaire à la ligne axillaire antérieure. Un test de pincement ” pinch test” est effectué pour déterminer la quantité de tissus à reséquer et celle-ci est marquée. Des marques de réalignement sont placées pour faciliter une fermeture précise au moment de l’ opération. Après l’ anesthésie générale le patient est placé en décubitus ventral. Une pince peut être utilisée pour rapprocher les lignes d’ incision en s’ assurant que la fermeture ne sera pas sous une tension excessive, du bleu de méthylène peut être injecté au niveau des marques de réalignement afin d’ obtenir une fermeture précise et symétrique.
Les lignes d’ incision sont infiltrées avec de la lidocaïne diluée et de l’ adrénaline pour minimiser les saignements et les ecchymoses. Les deux incisions sont réalisées avec un scalpel numéro 10 en partie à travers le derme, puis le bistouri électrique est utilisé pour les compléter, tout en assurant l’ hémostase. Le décollement est réalisé juste au dessus de l’ aponévrose musculaire en ne laissant qu’ une fine couche de tissu adipeux aréolaire. La dissection est poursuivie jusqu’ à la ligne axillaire moyenne ou antérieure, en se terminant au niveau du pli infra mammaire. Une fermeture temporaire en V est réalisée aux extrémités et va être emportée avec l’ excision cutanée antérieure lors de l’ abdominoplastie inversée.
La fermeture cutanée est faite en 3 couches avec du Vicryl 1 ou 0 en points séparés pour le fascia superficiel, du Vicryl 2/0 est utilisé pour le derme profond et un Monocryl 4/0 est utilisé pour le surjet intradermique final. Le patient est placé ensuite en décubitus dorsal pour compléter la résection antérieure.
Déroulement du lifting du milieu du dos associé à l’abdominoplastie inversée
On peut aussi associer à l’abdominoplastie inversée un lifting des bras chez les patients présentant une laxité significative à ce niveau avec soit une mini brachioplastie se limitant à l’épaule au niveau du pli axillaire ou une brachioplastie complète intéressant l’ensemble du bras voire une brachioplastie étendue à la partie latérale du tronc en cas de laxité tissulaire importante à ce niveau.
Dessins préopératoires (A), technique opératoire (B) et aspect post opératoire de la brachioplastie