Liposuccion
Marquage, matériel, infiltration et différentes techniques de lipoaspiration.
2. Liposuccion :
La liposuccion est l’une des principales techniques de chirurgie esthétique de la paroi abdominale, réalisée seule ou en association avec une abdominoplastie elle vise à corriger les amas graisseux abdominaux et peut être étendue au dos et aux fesses dans le cadre d’une liposuccion 360° pour un lipomodelage de la silhouette. Dernièrement, est apparu le terme de liposccion avec définition qui vise à sculpter le contour abdominal en mettant en évidence les intersections tendineuses et différentes zones d’ombre. La liposuccion peut être réalisée à l’aide d’un ensemble de technique qu’on va détailler dans ce qui suit.
2.1. Marquaque pour liposuccion:
Plusieurs étapes sont indispensables, après s’être assuré que tous les examens préopératoires sont normaux, en particulier les fonctions rénales, cardiaques et de la crase sanguine :
› Photographier la patiente.
› Dessiner les stéatomes :
En position debout en relâchement, puis avec correction dynamique en contraction et en position opératoire pour tenir compte du « déplacement dynamique » des masses graisseuses en notant les épaisseurs différentes. Toutes les zones de liposuccion sont marquéesà ce moment. Cela comprend tout l’ abdomen central, les flancs, les hanches, la région axillaire, le dos et la région fessière.
› Noter les asymétries, soit graisseuses que l’on peut corriger, soit dues à une scoliose ou une asymétrie du bassin ou des fémurs impossibles à corriger (prévenir la patiente).
› Pré estimer la quantité à aspirer et la marquer en position debout, puis la vérifier en position opératoire par pinch test.
› Rephotographier la patiente une fois dessinée.
Marquage pour une liposuccion 360° réalisée chez une femme : dessin des stéatomes du ventre et flancs (a), de la hanche et région axillaire(b), du dos et des fesses (c)
Estimation de la graisse à aspirer en position debout (a, b, c) et en position opératoire par pinch test (d, e)
Le processus de marquage doit toujours suivre les demandes des patients en premier, puis les concrétiser en se basant sur une évaluation anatomique approfondie, en y consacrant le temps nécessaire pour marquer avec précison l’anatomie du patient en prenant comme lignes directrices les repères musculaires et osseux. Le marquage du patient est un processus dynamique qui nécessite une contraction et une relaxation continues des muscles abdominaux.
› Le tracé de la liposuccion avec définition :
Chez l’homme la liposuccion est réalisée généralement avec haute définition. En premier il faut déterminer le rebord costal inferieur, on trace aussi la ligne blanche avec les intersections tendineuses du grands droit et leurs irregularités en demandant au patient de bien contracter l’abdomen, la ligne semi lunaire est tracée du rebord chondrocostal en direction du tubercule pubien.
Ensuite on trace les differentes zones d’ombre : une zone d’ombre triangulaire sous la partie abdominale de l’oblique externe, une autre sous mamelonnaire entre le grand pectoral et le grand droit, aussi un triangle important à la pointe de la 10 e cote au niveau de la ligne semi lunaire, et un triangle à la jonction ligne semi lunaire et l intersection tendineuse sous ombilicale en plus du triangle entre le bord antérieur du grand dorsal et le grand pectoral. La zone d’ombre entre le bord inferieur du grand pectoral et la ligne semi lunaire est tracée pour créer une zone de transition.
Les 3 faisceaux du serratus antérieur sont aussi marqués, sans oublier le bord inférieur du grand pectoral.
Tracé pour liposuccion haute définition chez un homme, en noir les éléments musclo aponévrotiques, en bleu les espaces négatifs et en vert le bord inferieur du grand péctoral (schéma).
Au niveau dorsal on commence par un cadrage, on trace la ligne médiane, le triangle sacré, les limites latérales des érecteurs spinaux de part et d’autre, et le bord inférieur du grand dorsal qu’on va définir au cours de la liposuccion.
Les espaces négatifs sont aussi à marquer au niveau du dos masculin, Ils sont représentés par le triangle sacré en vert en bas, l’éminence qu’on doit donner aux érecteurs spinaux an aspirant moins en rose, et deux triangles para vertebraux (en vert) se situant latéralement par rapport aux érecteurs spinaux, leur sommet est représenté par le rebord costal inférieur.
Tracé dorsal pour une liposuccion haute définition chez un homme (a, b, c) (schéma)
Voici un exemple de tracé de liposuccion haute définition réalisé chez un patient pour appliquer ces connaissances en pratique. On commence par la paroi abdominale avec le rebord costal, ligne blanche, ligne semi lunaire, intersections tendineuse du grand droits en prenant en compte leur irrégularités et les différentes zones d’ombre (en orange et en rose ) puis on effectue le tracé au niveau du dos en délimitant le bord inférieur du grand dorsal, les éréceteurs spinaux et les différentes zones d’ombre
Tracé pour liposuccion haute définition chez un homme (a, b, c) (En pratique)
Chez la femme la liposuccion ne peut être que de moyenne définition, les étapes sont à peu près les mêmes avec une tracé de la ligne blanche, la ligne semi lunaire, le triangle pubien, le triangle sub oblique, un triangle à la jonction ombilic ligne semi lunaire, un triangle sous costale et un triangle sous mammaire ( en vert ), et les rebords costaux en noir.
Au niveau du dos le cadrage doit marquer la ligne médiane des épineuses(en vert), de part et d’autres les bords latéraux des érecteurs spinaux (en bleu), les fossettes sacrées et le triangle sacré(en vert).
Tracé pour une liposuccion moyenne définition chez une femme
Voici un exemple de tracé de liposuccion moyenne définition réalisé chez une patiente pour appliquer ces connaissances en pratique. On commence par la paroi abdominale avec le rebord costal, ligne blanche, ligne semi lunaire puis les différentes zones d’ombres triangle sub oblique, triangle de la ligne se lunaire puis on enchaine avec le dos, le marquage de la ligne médiane des épineuses, de part et d’autres les bords latéraux des érecteurs spinaux puis les zones d’ombres: fossettes sacrées et le triangle sacré.
Tracé pour liposuccion moyenne définition chez une Femme (a, b, c) (En pratique)
Techniquement, le chirurgien peut gérer le niveau de définition en contrôlant le niveau de graisse préservé dans la couche superficielle, la visiblité des bords musculaires et les zones d’ insertion tendineuse. Nous proposons la classification suivante basée sur l’ étendue de l’aspiration de la graisse superficielle :
A. liposuccion abdominale à faible définition intéressant la ligne blanche.
B. liposuccion abdominale de définition moyenne intéressant la ligne blanche et lignes semi lunaires.
C. liposuccion abdominale à haute définition intéressant ligne blanche, les lignes semi lunaires, et les sous unités musculaires du grand droit reservée surtout à l’homme.
Les différents niveaux de définition au cours de la liposuccion au niveau de l’abdomen
Il est essentiel de noter que la plupart des femmes sont incluses dans la catégorie de basse définition.
2.2. Materiel de base utilisé : a. a. Les canules de liposuccion :
La première description d’ Illouz utilisait une canule de grand diamètre, permettant un retrait très agressif du tissu adipeux. La graisse était entrainée dans les ouvertures de la canule, par la pression négative et avulsée par le mouvement de la canule. Lorsque la technique a commencé à être pratiquée par d’ autres chirurgiens dans le monde, les indications se sont élargies aux patients qui avaient seulement besoin d’ un remodelage de la silhouette pour zones localisées d’ adiposité tenace.
Cette technique a évoluée et devenue une procédure sophistiquée de remodelage du corps à l aide de la réduction de la taille de la canule pour un contrôle plus précis de l’ élimination de la graisse et du risque de formation d’ ondulations fréquemment observée avec une canule de grand diamètre.
Ceci a permis de réduire le risque de résection de trop grandes quantités de graisse et d’ asymétrie. Bien que les canules d’ aspiration originales à orifice unique et à bout émoussé soient devenues populaires, des améliorations ont été apportées pour des méthodes d’ aspiration plus efficaces. Aujourd’ hui, les ouvertures des canules peuvent être unilatérales/ unidirectionnelles ou situées de manière circonférentielle. La canule Pyramide ou Las Vegas, conçu par Hetter, présente un orifice distal et deux orifices proximaux pour une aspiration unidirectionnelle et concentrée au niveau proximal, loin de la peau+.
La canule pyramid, differentes tailles (A) et vue en détail (B)
Ceci est à comparer avec les canules Mercedes, dans lesquelles les orifices sont espacés régulièrement sur la circonférence de la canule, et équidistants de l’ extrémité. En ce qui concerne la protection de la peau dans des zones telles que les proéminences osseuses, il faut procéder à une aspiration plus superficielle, nous préférons une canule unidirectionnelle à bout émoussé et à concentration proximale, comme la canule Pyramide.
Dans les zones telles que le cou et le visage, les canules unidirectionnelles aplaties de Klein, glissent facilement à travers les tissus relativement minces, en préservant le plexus sous- dermique.
Dans le dos et les zones plus épaisses, où il existe des tissus denses et adhérents, nous utilisons des canules Basket, un outil très agressif à pointe éclatée pour l’ aspiration de la graisse dans les tissus plus profonds uniquement.
Canule Mercedes(a), canule de Klein (b), canule basket (c)
• La canule idéale :
La canule idéale doit présenter les caractéristiques suivantes : non tranchante, solide pour ne pas casser ou se déformer de façon non souhaitable, une marque situant l’orifice, un diamètre « adéquat », un orifice situé en deçà de l’extrémité, 1 à 2 cm, pour éviter d’aspirer la graisse superficielle sous-dermique, pouvoir être appréhendée et tenue solidement, avoir une connexion étanche avec le tube de raccordement, avoir une longueur adaptée à la surface à aspirer, une courbure également adaptée et qui protège la graisse sous-dermique de l’orifice.
Selon illouz, la canule la plus adaptée et qui donne les meilleurs résultats est la canule qu’il a dessinée en 1984 : c’est une canule de petit diamètre, 2, 3, 4 et 5 mm, à cinq trous, dont un ventral important et quatre latéraux, 2 de chaque côté, plus petits. Elle est en titane, antiadhérente, donc glissant très facilement et malléable, donc facilement adaptable à toute forme ou courbure (Pouret). Cette canule a plusieurs avantages :
• Lorsque l’on fait un travail en « éventail », on risque de laisser en bout de course des ponts graisseux plus importants qu’en début de course : les orifices latéraux évitent cet inconvénient ;
• Elle permet d’aspirer la graisse profonde par l’orifice ventral et dans le même temps la graisse plus superficielle par les orifices latéraux ;
• En pivotant la canule à 45°, on peut aspirer dans un plan superficiel sans danger, les orifices latéraux étant de très petite circonférence, 2 mm, elle agit donc comme une canule de 2 mm, ce qui fait qu’elle a un double emploi.
Canule idéale selon illouz
Il existe sur le marché plusieurs types de canule de liposuccion dans des tailles différentes et adaptables aux seringues, permettant de réaliser une aspiration dans différentes zones du corps. Voici une liste non exhaustive de canules dans le tableau ci-dessous.
Exemples de canules de liposuccion présentes sur le marché
• Les canules single hole sont adaptées au zones sensibles, et permettent ainsi d’aspirer la graisse de façon localisée et précise.
• Les canules reverse et forward triangle ressemblent aux canules pyramides et permettent d’aspirer sur 180°.
• Les canules three transverse ressemblent à la canule Mercedes et permettent d’aspirer sur 360°.
• Les canules platipus comme les canules klein permettent d’aspirer dans les zones minces comme le cou ou le visage.
• Les canules fork dissector permettent à la fois d’aspirer la graisse et couper les septa fibreux.
• Les canules troops permettent une apiration de graisse plus rapide.
• Les canules fat grafter est idéale pour le prélèvement de cellules graisseuses en vue d’ une transplantation de graisse. L’ aspiration continue à 360 °lui permet de prélever du tissu adipeux sous forme de petits lobules uniformes. Cette canule est également idéale pour la liposuccion avec définition.
b. Les canules d’injection de graisses ou lipofilling :
Le plus souvent ces canules sont en format adapté à la seringue. Plusieurs modèles sont disponibles dont voici une liste non exhaustive. Les canules Single close/semi close/open sont adaptées pour injecter de la graisse dans les zones difficiles et en petites quantités. Les autres canules munies de trous plus important en nombre et en taille permettent une injection de graisse plus rapide
Exemples de canules de lipofilling présentes sur le marché
c. Les canules d’infiltration tumescente :
Pour l’infiltration on utilise des canules spécifiques à bout émoussée et contenant plusieurs trous. Elles sont disponibles en différents diamètres de 2 à 3 mm et différentes longueurs allant jusqu’à 30 cm. Elles peuvent se fixer sur des seringues à vis et sur des manettes pour infiltration assistée.
Canules d’infiltartion tumescente
d. Les tuyaux :
Les tuyaux de raccordements doivent répondre à certains impératifs : être transparents, non collabables, assez longs, pouvant s’adapter de façon étanche.
e. Le bocal :
Ils doivent être transparents, avec des graduations visibles en centaines de millilitres et en quarts de litre, demi-litre, et litre. Certains sont à usage unique.
f. La source de pression négative :
Les moteurs sont destinés à créer une pression négative dans un circuit fermé, provoquant ainsi une « aspiration ». La force négative la plus puissante que l’on puisse obtenir est simplement la suppression de la pression positive existante. Cette pression est la pression atmosphérique ambiante. Le vide absolu est la suppression pure et simple de cette pression atmosphérique. Donc aucune pression négative ne peut être supérieure à la pression atmosphérique ambiante. Dans la technique tunnellisante fermée, sans fuite d’air, le fait d’utiliser des canules de petit diamètre oblige à une aspiration puissante qui diminue le nombre des mouvements nécessaires et donc minimise le traumatisme.
Le meilleur moteur est donc: puissant avec un minimum 95% de l’atmosphère donnant le « phénomène de vaporisation » ; avec un débit d’air de 120 l/min ; il faut 10 à 12 secondes pour obtenir l’aspiration ; silencieux, moins de 55 décibels ; sans fuite d’huile; possédant un filtre de stérilité (non polluant par vaporisation des virus possibles).
Il semble que le moteur rotatif à circuit fermé, sans rajout d’huile soit le plus adapté pour l’instant.
Exemple de moteur donnant une source de pression négative pour la liposuccion
2.3. Règles pour une liposuccion réussie :
Ces principes sont les principes fondamentaux qui doivent guider la technique.
› Ne créer que des tunnels en éventail, sur le même plan d’abord, en pleine graisse, puis à différents étages, de plus en plus petits, de bas en haut.
Tunnels dans les différentes parties du corps.(à gauche) et à différents niveaux(à droite)
› Faire des mouvements d’avant en arrière, Ne jamais faire de mouvements latéraux, de faucille. Ne jamais faire de plan de dissection, ne jamais couper, ne jamais faire de cavité.
A. Les mouvements doivent se faire d’avant en arrière, en piston, jamais latéralement en faucille. B. Importance de la main gauche qui comprime la masse graisseuse, qui localise la canule et qui apprécie l’épaisseur restante. C. Vue en coupe du travail de tunnellisation avec la main gauche qui « apprécie »
› Cette technique est donc une technique sous-cutanée fermée, en « éponge », en « nid d’abeille » : c’est un décollement discontinu, contrairement au décollement continu traditionnel. Et, si l’on a l’occasion d’ouvrir (pour un procédé combiné) ou d’opérer sous endoscopie, on trouve un réseau en toile d’araignée de vaisseaux intacts, ou en arches porte-vaisseaux.
Vue endoscopique après une tunnellisation avec aspiration de la graisse qui montre le respect des « arches » porte-vaisseaux donnant cet aspect très particulier de « toile d’araignée »
› Être le moins traumatisant possible pour respecter les éléments nobles, en n’utilisant que des instruments mousses et de petit diamètre, pour ne pas léser mais « écarter » les vaisseaux, de 6 mm de diamètre maximum, le diamètre le plus utilisé par illouz est 4 mm, 5 à 6mm pour les grosses lipodystrophies et 2 ou 3 mm pour les petites ou le visage, pour ne pas créer de cavité et de préférence le plus petit possible en fonction de l’importance du volume à traiter.
› Éviter les traumatismes. Tout instrument, même mousse, peut devenir traumatisant par la façon dont il est manié. Les mouvements doivent être doux, le moins nombreux possible.
› Il faut une intervention la moins sanglante possible. C’est pour cela qu’il est utile, recommandé, de faire une large hydrotomie disséquante préopératoire qui donne encore plus de chances à une « intervention blanche ».
› Il faut absolument respecter le tissu graisseux sous-dermique, 4 à 8 mm selon les régions, dont l’intégrité est indispensable. Il contient vaisseaux, lymphatiques et nerfs de l’arcade bordante. Il contient le « système en accordéon » qui donne le pouvoir de rétraction, et fait partie intégrante de la peau et sur le plan embryologique il est de même origine ectodermique : c’est un véritable « phanère » de la peau et à respecter en tant que tel. Certains, comme Gasparott (Italie) ont même prôné une technique subdermique pour ameliorer la rétraction cutanée, mais devant les déboires et les mauvais résultats de ce procédé, ils sont revenus en arrière et depuis recommandent une épaisseur restante de5à8mm. L’ablation de cette graisse superficielle aurait aussi des conséquences graves sur le plan esthétique cavités, fossettes, dépressions, sillons allant d’une simple apparence disgracieuse à un résultat esthétiquement désastreux ; la patiente ne pourrait plus grossir et maigrir harmonieusement puisque toute ablation de cellules graisseuses est définitive et un embonpoint postopératoire créerait un « creux » au niveau de la zone totalement réséquée.
› Conserver dans la plupart des cas l’orifice de la canule vers la profondeur grâce au « guide». La forme de la canule et son orifice doivent être étudiés pour « respecter » cette couche graisseuse sous-dermique : orifice de la canule « protégé » par une légère courbure dans certains cas, situé « ventralement » et à 1,5 cm environ de son extrémité.
› L’emploi de canules de petit diamètre en surface, 3à4mm, est un bon moyen de faire plus facilement un travail régulier et moins dangereux.
› Il vaut mieux faire une hypocorrection qu’une hypercorrection. En effet, en postopératoire quatres facteurs vont « magnifier » le résultat : la disparition de l’œdème qui existe même en peropératoire ; la disparition du « reliquat » du liquide d’injection (minime) ; la « lyse » des cellules détruites et non aspirées (la lipodestruction) ; la rétraction cutanée qui demande environ 3 mois pour être complète.
› Savoir qu’il vaut mieux faire une retouche pour hypocorrection que d’avoir une hypercorrection très difficile à corriger.
› Sur le plan général, les problèmes volémiques ou autres risquent de se poser si l’on dépasse 10% du poids corporel
› C’est une chirurgie aveugle, il faut savoir imaginer ce que l’on fait, ce qu’on enlève et ce qu’on laisse, d’où l’importance de tous les tests de contrôle peropératoires.
› Comprendre l’importance de la main gauche qui guide la main droite (ou inversement pour les gauchers).
Considérations anatomiques au cours de la liposuccion haute définition :
Nous allons appliquer nos connaissances à propos de l’anatomie de la paroi abdominale et ses sous unités esthétiques pour réaliser une liposuccion qui va donner de bons résultats et éviter les complications.
| Zone | Anatomie | Procédure | Précaution |
|---|---|---|---|
 Zone 1p. 197 | Unité étroite Zone de définition de la ligne blanche et cure du diastasis Fortes adhérences fibreuses entre le derme et l’aponévrose | Zone fibreuse compacte : Infiltration un peu difficile, mais qui doit être complète pour une bonne anesthésie et une aspiration sans sang Si utilisation de VASER, besoin de plus d’énergie US et de temps pour émulsifier la graisse Zone de liposuccion importante profonde et superficielle | Faire attention aux hernies fréquentes dans cette zone Éviter de léser la peau (lipo superficielle) ou créer des perforations (lipo profonde) |
 Zone 2p. 197 | Peau rigide, peu extensible, qui adhère au rebord costal Graisse compacte Zone de définition des intersections tendineuses du grand droit | Zone fibreuse compacte : Infiltration un peu difficile, mais qui doit être complète pour une bonne anesthésie et une aspiration sans sang Si utilisation de VASER, besoin de plus d’énergie US et de temps pour émulsifier la graisse Zone de création de l’aspect six pack chez l’homme Pour la femme, zone de concavité et de définition de la ligne semi-lunaire | Faire attention aux irrégularités de contour vu l’architecture fibreuse et le caractère compact de la graisse, pourvoyeur de difformités |
 Zone 3p. 198 | Peau lâche ayant une capacité de rétraction moindre, d’où la fréquence de vergeture Fascia de Scarpa bien caractérisé Aspect convexe dû à la laxité musculo-aponévrotique en l’absence d’aponévrose postérieure à ce niveau Parfois présence d’une 4e intersection tendineuse au regard de la ligne arquée de Douglas | Maintenir une certaine convexité de cette zone au cours de la liposuccion | Préserver le fascia de Scarpa en cas d’association d’une abdominoplastie à la liposuccion pour éviter la formation de séromes |
 Zone 4pp. 198–199 | Peau épaisse adhérente au rebord costal et à la crête iliaque Large accumulation de graisse Zone 4a : graisse épaisse et fibreuse Zone 4b : graisse lâche Muscles larges plus minces et moins résistants que le grand droit (risque de perforation) | Créer une concavité en dehors du bord latéral du grand droit Briser les septas fibreux pour cintrer la taille Utiliser une énergie plus importante pour traiter la zone 4a devant la présence de graisse compacte et de septas fibreux | Faire attention au risque de perforation intra-abdominale devant la faiblesse des muscles larges et au risque de perforation intra-thoracique vu l’adhérence de la peau au rebord costal Faire attention à la vascularisation fémorale et iliaque |
 Zone 5p. 199 | Correspond au mont de Vénus Deux couches de graisses séparées par le fascia de Scarpa Aspect étroit et tendu chez le sujet jeune ; aspect lâche chez le sujet âgé Zone d’accumulation de graisse | Zone à tracer et à ne pas négliger au cours de la liposuccion | Tout excès de graisse négligé à ce niveau sera majoré après liposuccion de l’autre zone et donnera un aspect esthétique désagréable et disharmonieux |
 Zone 6p. 200 | Peau épaisse avec une grande capacité à la rétraction après liposuccion Zone des « poignées d’amour » ou flancs | Zone fibreuse compacte : Infiltration un peu difficile, mais qui doit être complète pour une bonne anesthésie et une aspiration sans sang Briser les zones de fibrose pour cintrer la taille Assurer un bon redrapage cutané | Faire attention aux zones de faiblesse qui exposent au risque de hernies et de perforation Toute agression superficielle du derme au cours de la liposuccion peut donner un aspect ecchymotique persistant S’assurer de la symétrie du résultat de la liposuccion des poignées d’amour |
 Zone 7pp. 200–201 | Peau adhérente au niveau de la ligne des épineuses et des fossettes sacrées Accumulation de graisse au niveau du triangle sacré qu’il faudrait retirer pour retrouver la concavité de cette zone et sa transition avec la convexité glutéale | Zone fibreuse compacte : Infiltration un peu difficile, mais qui doit être complète pour une bonne anesthésie et une aspiration sans sang Créer la ligne médiane creuse Aspirer moins au regard des érecteurs spinaux pour garder leur proéminence | Faire attention au risque de lésion cutanée ou des processus épineux au cours de liposuccion assez énergique à ce niveau |
 Zone 8p. 201 | Peau épaisse Graisse dure avec présence de pli au-dessus du rebord costal | Briser les travées fibreuses pour enlever les plis au cours de la liposuccion | Faire attention au risque de lésion du grand dorsal ou de son pédicule au cours de la liposuccion de cette zone |
2.4. Méthode sèche :
La technique sèche a été la première méthode développée. Elle a été réalisée sous anesthésie générale sans infiltration avant l’ insertion de la canule de liposuccion. Les œdèmes et hématomes sont des conséquences courantes de la technique sèche, elle est également associée à une perte de sang importante, l’ aspiration étant composée de 20 à 45% de sang. Ces séquelles ont fortement limité la quantité de graisse pouvant être retirée sans transfusion ni hospitalisation, ce qui a entraîné l’ abandon de cette approche, sauf dans des indications limitées. Elle n’ est pas recommandée pour des volumes d’ aspiration supérieurs à 1 000 ml en raison de la perte de sang encourue et ne doit jamais être utilisée conjointement avec la liposuccion assistée par ultrasons.
2.5. Méthode avec solution d’infiltration :
C’est l’hydrodissection-aspiration ou wet technique : la graisse sous-cutanée est décollée par l’infiltration d’une solution adrénalinée puis aspirée à l’aide de canules. Ses résultats sont nettement supérieurs à la technique sèche ou dry technique, actuellement abandonnée, qui consistait quasiment en un curetage de la graisse. La liposuccion connaît plusieurs variantes aussi bien dans la composition et le volume du liquide infiltré que dans la quantité de graisse aspirée. Il importe de bien connaître les différentes techniques opératoires pour y adapter le type d’anesthésie et la réanimation hydroélectrolytique. En outre, elle bénéficie du progrès technologique instrumental tel que les ultrasons et le laser.
a. Nature des solutions utilisées pour la liposuccion tumescente :
La liposuccion débute par une infiltration d’une solution de sérum salé isotonique ou de Ringer lactate contenant de l’adrénaline et éventuellement un anesthésique local. La graisse ainsi disséquée est dans un second temps aspirée. Le volume de la solution infiltrée est variable selon les opérateurs. En le rapportant au volume total de tissu graisseux aspiré (rapport infiltré — aspiré), qui est pré-estimé lors de la consultation chirurgicale en fonction de plusieurs paramètres tels que l’âge, le statut physiologique, le poids et la taille du patient ainsi que la nature et la localisation de la graisse, on peut distinguer :
• La wet technique, rapport volume infiltré —volume de tissu graisseux aspiré inférieur à 1 ;
• La superwet technique, ratio égal à 1 ;
• La technique tumescente, ratio entre 3 et 4.
Le saignement opératoire dépend en grande partie du volume du liquide infiltré. Quand l’infiltration est de faible volume, wet technique : 300 mL par site, le sang représente moins de 30% du volume aspiré. Une infiltration d’un volume plus important de solution adrénalinée, au moins égale au volume total de liquide qu’il est prévu d’aspirer (technique superwet), permet de réduire le saignement au seuil minimal de 1%. L’utilisation de volumes deux à trois fois plus élevés que le volume d’aspiration préestimé ne réduit pas plus le saignement, mais aboutit à l’administration d’une plus grande quantité de lidocaïne diluée, 0,1%=1mg/mL. C’est une pratique privilégiée par les dermatologues qui opèrent sous anesthésie locale. En fait, dans la littérature, le terme « tumescente » a eu plus de succès que la technique elle-même, il est souvent employé comme un synonyme à la technique superwet et désigne une infiltration d’un grand volume de solution quelque soit le type d’anesthésie. En réduisant les pertes sanguines, la technique superwet a permis de pratiquer des liposuccions de plus en plus larges. Une liposuccion importante correspond à un volume total aspiré supérieur à 5 L. S’il est préconisé par certains auteurs de se limiter à des lipoaspirations de 4 ou 5 L par séances ou de ne pas dépasser les 5% du poids du corps d’autres pratiquent des « mégaliposuccions », 8 L, voir des « gigantoliposuccions », 12 L.
b. Réanimation hydroélectrolytique
Le risque lié à une infiltration importante est de provoquer une hypovolémie ou une surcharge hydrosodée en fonction de l’osmolalité de la solution. Plus le volume de la solution infiltrée est élevé plus le volume des solutés perfusés doit être limité. Dans le cadre de la wet technique et à titre d’exemple, il est recommandé pour pratiquer une aspiration de 4 L chez un patient de 80 kg, de perfuser un volume de 3000 mL associant des colloïdes et des cristalloïdes. Dans le contexte de la liposuccion tumescente, le volume de perfusion doit être restreint à moins de 500 mL. La superwet technique se situe entre ces deux extrêmes.
Schématiquement, le bilan en eau est constitué par les entrées : solution infiltrée et solutés perfusés et les sorties : produit aspiré, diurèse et pertes insensibles. L’aspiration est constituée de 63 à 77% de tissu graisseux (de faible teneur en eau), de 30% du liquide infiltré et de 1% de sang. Le déterminant principal du bilan hydrique est donc le liquide infiltré dont 70% du volume se trouvent, en fin d’intervention dans le tissu sous -cutané. Dans une série de cinq liposuccions expérimentales, le poids corporel était augmenté en postopératoire immédiat de 9 kg en moyenne. La mise en place immédiate d’un système de contention adapté au poids et à la taille du sujet est importante pour le devenir de ce liquide. Bien appliqué, il permet son absorption lente dans le secteur vasculaire, sans à-coups et sans risque de surcharge. L’équilibre du bilan hydrique est alors rétabli par une polyurie. Au contraire, si la gaine est inadaptée, ce liquide peut s’accumuler en sous- cutané et entretenir un troisième secteur avec une possible hypovolémie postopératoire.
Divers protocoles sont proposés pour assurer un juste équilibre de la balance hydrique. Il faut se baser sur le rapport entre les volumes de la solution infiltrée et de liquide perfusé divisés par le volume total aspiré.
En fin d’intervention, ce rapport doit être à 1,8 pour les aspirations inférieures à 5000 mL et à 1,2 pour les aspirations supérieures à 5000 mL. Pour atteindre cet objectif, certains recommandent d’adapter le débit de perfusion aux modifications des paramètres de monitorage standards et de compenser chaque millilitre de liquide aspiré au-dessus de 5000 mL par un quart de millilitre de soluté cristalloïde.
c. Composition du liquide d’infiltration :
› Adrénaline :
La concentration d’adrénaline est en général de 1 mg/L. Son action vasoconstrictrice permet de diminuer voire d’éviter le saignement. L’effet est maximum au bout de 15 à 30 minutes, il autolimite l’absorption de l’anesthésique local. La quantité d’adrénaline devrait être limitée à 0,7 mg/10 kg. Ces doses sont importantes et doivent être prises en considération car la résorption de l’adrénaline peut induire des troubles du rythme ou une hypertension artérielle. Les situations contre-indiquant l’injection d’adrénaline telle qu’insuffisance ou arythmie cardiaque, hypertension artérielle sévère, doivent faire récuser les patients.
› Lidocaïne :
La lidocaïne est le seul anesthésique local utilisé pour les liposuccions. Certaines équipes l’associent systématiquement à la solution d’infiltration même si la liposuccion doit se dérouler sous anesthésie générale dans l’objectif d’obtenir une analgésie postopératoire. La dose de lidocaïne administrée est très variable de 10 mg/kg lorsqu’elle s’associe à une anesthésie générale, à55 voire 88 mg/kg pour la technique d’anesthésie tumescente, ce qui est considérable et dépasse largement les normes recommandées pour les techniques d’anesthésie locorégionale, 5 mg/kg. Cependant la société américaine de chirurgie dermatologique recommande d’utiliser une dose de 35 à 55 mg/kg alors que d’autres restreignent les doses à moins de 35 mg/kg. Les études de pharmacocinétique ont montré que le pic de concentration plasmatique était atteint entre 18 à 28 heures. Le seuil de concentration plasmatique toxique est de 5 mg/L. Plusieurs facteurs rendent compte de ce profil : la faible résorption de la lidocaïne par le tissu graisseux, l’effet vasoconstricteur de l’adrénaline et l’aspiration d’une partie de la solution, estimée à 10%.]. La toxicité de la lidocaïne peut se manifester tardivement par rapport à l’acte de liposuccion. Elle s’explique par un retard d’élimination de la lidocaïne. Le métabolisme de la lidocaïne est exclusivement hépatique par le système du cytochrome P450. Ses deux principaux métabolites sont la glycine-xylitide (GX) et la mono-éthyl-glycine-xylitide (MEGX). Ils sont hydrophiles et excrétés par le rein. L’activité des microsomes hépatiques, d’une capacité de 250 mg par heure, est inhibée par le MEGX conduisant à une limitation de la clairance de la lidocaïne et à l’augmentation de son taux sanguin de 30 à 40%.
› Estimation du volume d’ aspiration :
Pour le chirurgien ayant une expérience limitée, il peut être utile d’ estimer de manière préopératoire le volume du prélèvement de graisse prévu pour infiltrer correctement les tissus, d’ avoir les fluides tumescents chauffés à portée de main dans la salle d’ opération, et d’ anticiper les soins postopératoires. La technique de la seringue de Toomey de 60 cc peut être une méthode utile pour estimer ces volumes. Le volume aspiré en utilisant la technique tumescente est significativement plus important qu’ avec la technique standard d’ infiltration. En préopératoire, le chirurgien doit pincer l’ excès de graisse, en imaginant la taille d’ une seringue de Toomey 60 cc. Ensuite, il doit compter le nombre de seringues nécessaires pour égaler la graisse présente. En peropératoire, le chirurgien doit aspirer 10% du volume estimé et mesurer le taux de graisse pour vérifier que le volume à retirer est correct.
Estimation du volume de graisse à aspirer grâce à la seringue Toomey, 60 cc
› Liposuccion et hypothermie:
L’hypothermie est fréquente au cours de cette chirurgie. Le réchauffement du liquide d’infiltration est un élément important parmi les moyens habituels de prévention de l’hypothermie. L’utilisation de liquide froid voire glacé, préconisée pour soulager la douleur et diminuer les pertes sanguines, est dangereuse et doit être abandonnée.
d. Déroulement de l’infiltration :
Pour une infiltration tumescente efficiente et rapide, nous utilisons une pompe à air comprimé pour injecter le fluide de façon continue et ininterrompue tandis que les poches de la solution d’ infiltration sont remplacées une fois vides. Les instruments utilisés pour l’ infiltration tumescente sont basiques, et comprennent une manette d’ infiltration Hun- Han relié d’ un coté à la canule et de l’ autre par un tuyau à la source de la solution d’ infiltration pour contrôler le flux des fluides, des canules d’ infiltration à bout émoussé d’ une longueur suffisante pour atteindre les zones à tra iter, un dispositif pour réaliser des incisions d’ entrée et une agrafeuse cutanée. Une fois le materiel prêt et les solutions d’infiltration préparées on met en route le dispositif. Le dispositif d’ entrée cutanée décrit ici est l’ Enter-Ease. Il permet de réaliser des sites d’ entrée avec un saignement minimal. L’ agrafeuse est utilisée pour fermer les sites d’ entrée après l’ infiltration pour empêcher le fluide de s’ échapper. L’incision du site d’entrée peut aussi être réalisée par une lame de bistouri.
Materiel utilisé pour l’infiltration tumescente (a, b, c, d) et mise en route du dispositif d’infiltration (e) (photo prise du service de chirurgie plastique du CHU mohamed VI de Marrakech:
Plusieurs sites d’ entrée, sont utilisés pour réaliser une infiltration tu mescente, parmis eux la partie supérieure de l’ombilic à partir de la quelle toute la ligne médiane, la partie supérieure de l’ abdomen, la partie latérale de la poitrine les flancs, et les bourrelets de la hanche sont infiltrés. La canule est fréquemment désinfectée avec une solution de Bétadine lorsqu’ elle est retirée et qu’ un nouveau site d’ entrée est utilisé. Un site d’ entrée est également réalisé au sein de la peau abdominale à exciser pour traiter davantage les bourrelets de la hanche et le mont pubien. La ligne d’ incision transversale inférieure est injectée avec de lidocaïne diluée et de l’ adenaline en cas d’abdominoplastie prévue.
Les différentes étapes du déroulement de l’infiltration
Lorsque l’ infiltration est effectuée en utilisant la technique tumescente, la quantité de fluide suffisante est déterminée en notant plusieurs signes cliniques. Le premier est la turgescence des tissus, mis en évidence lorsque la zone infiltrée devient ferme à la p alpation. Le deuxième signe est la peau d’ orange et le blanchiment de la peau sus-jacente. Le troisième est le signe de la fontaine, qui se produit lorsque la canule d’ infiltration est retirée et qu’ une partie du fluide d’ infiltration s’ échappe.
Signe de la fontaine, signe d’une bonne infiltration des tissus
L’infiltration peut aussi être réalisée à la seringue, mais c’est un travail laborieux qui consomme beaucop de temps et d’énergie et qu’il faudrait limiter aux liposuccion de faible volume.
Infiltration réalisée grâce à la seringue :
L’ infiltration doit être réalisée dans toutes les couches, du plan lâche au-dessus du fascia musculaire profond jusqu’ au-dessus du fascia superficiel, en créant des tunnels avec la canule tout au long de la zone d’ infiltration. En général, une longue canule d’ infiltration de 3 mm, à plusieurs orifices et à bout émoussé est utilisée. Le liquide d’ infiltration est injecté dans toutes les zones à aspirer.
Aspect schématique de l’injection de solution d’infiltration
L’ infiltration est réalisée avant la préparation et le drapage du patient ce qui permet un temps d’ attente idéal d’ environ 20 minutes pour assurer une vasoconstriction adéquate avant de réaliser la liposuccion. Il est important que la solution d’ infiltration soit ramenée à la température corporelle du patient pour éviter tout choc thermique.
Pour une abdominoplastie totale ou complète, il est de pratique courante d’ infiltrer entre 4 et 6 L de fluide, car cela facilite l’ exsanguination complète des tissus à aspirer. La compression des vaisseaux et l’ exsanguination des tissus empêchent la stagnation du sang dans le volet de l’ abdominoplastie qui peut entraîner la formation de microthrombus vasculaires et la libération de médiateurs de l’ inflammation préjudiciables à sa viabilité. Cette infiltration qui hydrate complètement le tissu, permet aux canules de passer avec un traumatisme minimal, et en comprimant les vaisseaux, elle les protègent en les rendant une cible plus petite pour les traumatismes.
2.6. Techniques de liposuccion : (aspiration à l seringue, PAL, SUAL, UAL, RFAL, LAL, Hydrojets) a. Aspiration à la seringue :
La technique de la seringue popularisée par Toledo peut être soit un outil principal efficace pour toutes les procédures de de lipo-aspiration ou une option utile et peu coûteuse procédures de lipoaspiration ou une option utile et peu coûteuse pour le traitement de zones locales mineures. Cette technique a été rapportée auparavant dans Clinics of Plastic Surgery, et reste, à l’ heure de la liposuccion assistée, une excellente option pour le traitement de zones limitées, avec une efficacité identique.
a.1. Technique:
Sur une seringue de 10 à 60 ml on adapte de fines canules de2 à 4mm. Après l’introduction de la canule, on fait le vide dans la seringue en tirant le piston qui est ensuite bloqué (grâce à des artifices techniques) pour garder le vide ; la seringue se remplit alors petit à petit grâce aux mêmes mouvements et mêmes tunnels que classiquement.
a.2. Avantages :
Certains sont évidents : simplicité, silence, légèreté, facilement transportable ; absence de vaporisation du moteur ; évite ou le remplacement en cas de panne d’électricité ou de panne, plus grande maniabilité pour certains, connaissance plus précise de la quantité réséquée, surtout dans les petites quantités, prélèvement tout prêt en cas de réinjection de la graisse : il suffit de remplacer la canule par une aiguille, parfois après avoir décanté la graisse ou l’avoir centrifugée.
a.3. Désavantages :
La puissance négative diminue au fur et à mesure que la seringue se remplit (cela pourrait expliquer le peu de saignement que certains ont constaté) et ralentit le remplissage, le procédé est plus lent, Il y a souvent perte du vide dès que la canule sort, ce qui arrive fréquemment même sans le vouloir, Il faut recommencer toute la manœuvre ou avoir plusieurs assistants qui préparent des seringues d’avance, Difficulté accrue pour les grands volumes, sauf équipe nombreuse et entraînée, alors qu’avec un moteur il est possible d’opérer seul.
En conclusion : c’est un détail technique très intéressant. Il semblerait logique de se servir du moteur pour les grands volumes ou surfaces, de la seringue pour les petits volumes comme le visage et lorsque l’on désire réinjecter la graisse aspirée. Là encore, c’est le choix du chirurgien suivant sa formation, ses habitudes et sa préférence manuelle, mais ce n’est pas une technique en soi, c’est simplement l’instrument de la source de pression négative qui change.
b. Liposuccion assistée par aspiration : (SAL : Suction assisted liposuction) b.1. Déroulement de la technique :
Le patient sera parfaitement symétrique et les parties découvertes également symétriques. Les incisions doivent être courtes, franches, à distance d’un vaisseau, d’un orifice naturel (anus), d’un relief osseux, dans le sens des lignes cutanées (pli naturel), au niveau d’une zone d’épaisseur graisseuse suffisante, à la périphérie et non au milieu de la masse à traiter.
La liposuccion est réalisée par les sites d’ entrée utilisés pour l’ infiltration tumescente. Des sites d’entrée au niveau de la partie inférieure de l’abdomen près des épines iliaques antérosupérieures de chaque coté sont utilisés pour aspirer la zone centrale sus pubienne, les bourrelets de la hanche et le mont pubien en réalisant des mouvements de vas et viens avec la canule et en contrôlant la quantité de graisse en réalisant le test de pincement. Un site d’ entrée dans l’ aisselle permet l’ accès à la partie latérale de la poitrine, aux flancs et à la partie supérieure de l’ abdomen. Le site d’ entrée infra mammaire peut également être utilisé pour traiter ces zones. Par le site près des épines iliaques les lignes semi lunaires sont aspirées, le site d’ entrée ombilical permet d’aspirer toute la ligne médiane pour ainsi créer des sillons et réaliser une meilleure définition de la partie supérieure de l’ abdomen
Déroulement de la liposuccion et maniement de la canule
La liposuccion est réalisée en profondeur et en superficie et laisse en place une toile d’araignée fibreuse qui n’a plus d’épaisseur mais dans laquelle tous les éléments importants continuent à fonctionner. La zone centrale sus pubienne peut ne pas être aspirée si abdominoplastie associée pour gagner du temps. En sus ombilical, la liposuccion sera menée en profondeur et en superficie si besoin pour la réduction du volume et la mobilisation des tissus.
Le fascia de Scarpa est une structure anatomique importante de l’ abdomen et doit être préservé lors d’ une lipoabdominoplastie. Pour faciliter sa visualisation et sa préservation, la couche de graisse superficielle et une partie de la couche profonde doivent être aspirées dans la partie inférieure de l’ abdomen à l’ aide d’ une canule de 6 mm
Pour la liposuccion avec définition on utilise des points d’accés pour aspirer la gaisse au niveau de la ligne blanche, la ligne semi lunaire, voire les intersections tendineuses du grand droit et les zones d’ombre sub oblique et pectorale en cas de liposuccion haute définiton.
Liposuccion séléctive de l’abdomen pour meilleure définition anatomique
› Canule :
Choisir la canule la plus fine et la plus courte possible suivant la masse à traiter. Canule courbe pour surface courbe, droite pour surface droite. La tenir fermement, l’orifice vers la profondeur, sans toucher le « tube » (qui pénètre dans les tissus), même avec des gants.
› Tunnels :
Les tunnels doivent être faits de telle manière qu’ils aspirent sélectivement la graisse et laissent entre le plan cutané et le plan profond de nombreuses connexions contenant vaisseaux, nerfs et lymphatiques, qu’ ils aspirent régulièrement la graisse dans différents plans, d’abord dans le plan profond puis dans des plans de plus en plus superficiels, et qu’Ils ménagent impérativement les quelques millimètres, environ 4 mm, de couche superficielle sous-dermique et quelques millimètres, environ 3 mm, de couche profonde sus-aponévrotique. L’idéal est d’obtenir une cicatrisation par première intention graisse-graisse sans aucune adhérence vers la peau ni vers l’aponévrose
› Comment faire « pénétrer la canule »
Il faut que le premier tunnel soit sur un plan parallèle au plan cutané et parallèle au plan aponévrotique, vers la profondeur, à quelques millimètres de l’aponévrose pour ne pas la léser.
› Différence du travail des deux mains
Comme l’aspiration est une chirurgie aveugle, le chirurgien doit voir de ses deux mains :
La main droite ne doit faire que des mouvements de va-et- vient, de piston, jamais de mouvements de faucille, latéraux qui créeraient un décollement continu, une cavité, avec tous les inconvénients déjà décrits.
Dans ces conditions, la main gauche sert à pincer, localiser, immobiliser, raffermir la zone et donc faciliter la pénétration de la canule, surélever pour éviter toute « visée en profondeur », apprécier l’épaisseur de la graisse entre les deux doigts et la voir et la sentir diminuer au fur et à mesure jusqu’à l’épaisseur souhaitée et donc savoir quand s’arrêter; repérer la place exacte de la canule éviter les mouvements « erratiques » de la canule ; empêcher la canule de dépasser la zone délimitée; protéger les zones dangereuses; faire le « test du pincement », sans pour autant abandonner la canule de l’autre main. Quand il s’avère impossible de pincer, il faut mettre la main à plat.
La manœuvre du pouce : dans certains cas, le pouce gauche peut pousser petit à petit les « amas graisseux » que l’on aspire au fur et à mesure. Cette manœuvre est très utile lorsque l’épaisseur à traiter est trop fine pour être pincée et aspirée en même temps.
› Dès que le premier tunnel a été fait :
On s’assure d’abord avec la main gauche que la canule est en bonne position (ni trop superficielle, ni trop profonde) avant de commencer l’aspiration. On met l’aspiration en marche et on attend quelques secondes jusqu’à l’obtention de la bonne pression.
› Dès que l’aspiration est à son bon niveau :
On pratique une dizaine de mouvements de va-et-vient, de piston, en souplesse dans ce même tunnel ou presque (il est en effet très rare que tous les mouvements de va-et-vient se fassent exactement au même niveau mais seulement «approximativement »
Pendant tous ces mouvements de va-et-vient, il ne faut pas sortir la canule. On attend quelques secondes, sans mouvement, aspirateur toujours en marche, car la canule devrait être pleine et il faut attendre qu’elle se vide. Tout mouvement supplémentaire, à ce stade, serait inutilement traumatisant et hémorragique.
Après ces quelques secondes, on voit apparaître dans le tube le tissu graisseux qui monte lentement. Il doit être pur (jaune ou presque blanc suivant les régions et sa teneur en cholestérol) ; spumeux (phénomène de vaporisation qui confirme la bonne puissance du moteur) ; fluide (en cas de bonne hydrotomie).
Si ce « premier jet » est hémorragique, la cause en est presque toujours une erreur de profondeur : trop superficiel ou trop profond.
Dès que le tissu graisseux ralentit ou stoppe sa « montée » dans le tube, c’est que la canule est pratiquement vide, et on peut, soit insister dans ce même tunnel jusqu’à l’apparition d’une « goutte » de sang, soit créer un autre tunnel de la même façon.
Il est très important, si l’on veut faire l’intervention la moins traumatique et hémorragique possible : de faire un minimum d’aller et retour, juste le nombre suffisant pour « vider » un tunnel, jusqu’à l’apparition de quelques gouttes de sang ; d’éviter de repasser dans la même zone.
› Séries de tunnels :
Il faut créer ensuite une série de tunnels les uns à côté des autres, dans le même plan, ensuite dans des plans superposés de la profondeur vers la surface avec des canules de plus en plus fines.
A l’apparition d’un peu de sang dans le tube : il faut alors immédiatement s’arrêter et passer à un nouveau tunnel.
Les tunnels successifs sont faits en « éventail » ou en « rayons de roue » quelquefois.
› Direction des tunnels :
Comme à la périphérie l’écart entre les tunnels s’accentue théoriquement, il faut « changer la direction » de la canule en l’orientant d’abord vers une extrémité de l’incision, ensuite vers l’autre extrémité, ce qui a pour effet d’orienter la canule sur un axe différent et ainsi de permettre une meilleure « distribution » de la résection graisseuse ou utiliser une « canule antivagues » à orifices latéraux surajoutés.
› Plan superficiel :
Après avoir fait, de façon ordonnée et systématique le plan profond, il faut « remonter » vers les plans de plus en plus superficiels, la plupart du temps avec une canule de plus petit diamètre.
b.2. Tests de Contrôle peropératoire :
On a soin pendant toute l’aspiration, de vérifier presque constamment le tube, le bocal et le moteur pour voir l’apparition de sang et la quantité de graisse:
› Test de quantité :
Il faut savoir s’arrêter. Les tests de quantité vont permettre de juger si la quantité réséquée est suffisante ou plutôt si l’épaisseur restante est suffisante.
• Sang dans le tube : Il doit faire « arrêter » l’aspiration dans le tunnel et commencer la création d’un autre tunnel.
• Préestimation et quantité corrigée du bocal : Il s’agit de comparer la préestimation et la quantité corrigée du bocal.
• Test d’apparence: La vue, l’apparence, l’estimation de l’harmonie de la silhouette sont des qualités du chirurgien plastique qui peut estimer la forme désirée mais une hypocorrection doit demeurer.
• Test du pincement: Il apprécie l’épaisseur restante.
Test de pincement pour évaluer l’épaisseur de graisse restante au niveau infra ombilical (a), au niveau de la ligne blanche (b) et au niveau des flancs (c) chez une patiente ayant bénéficié d’une liposuccion moyenne définiton au service de chirurgie plastique du CHU Mohamed VI de Marrakech
Selon Saldanha la liposuccion avec définition de la ligne blanche et la ligne semi lunaire doit laisser un pinch test qui de moins de 1,5 cm selon l’IMC du patient, la qualité de la peau et le développement de la musculature. La liposuccion dans les flancs, et les zones postérieures est effectuée dans les couches profondes et parfois superficielles jusqu’ à l’ obtention d’ un contour plus naturel et harmonieux de la paroi abdominale, le test de pincement doit être compris entre 1,5 à 2 cm. Ensuite, la liposuccion de la zone des grands droits est effectuée de manière profonde et contrôlée, en essayant de ne pas blesser les perforateurs du muscle droit de l’ abdomen. Une liposuccion profonde est pratiquée aussi dans la zone infra ombilicale. Le test de pincement doit être compris entre 2,5 et 3 cm.
• Test comparatif : Comme la zone traitée est une zone en relief par rapport aux zones périphériques, le traitement de la bosse devrait faire disparaître cette différence : En pinçant des deux mains les épaisseurs cutanéo graisseuses à cheval sur la zone traitée et les zones périphériques, on doit trouver une épaisseur identique et ceci de façon périphérique à comparer avec l’épaisseur centrale.
› Test de régularité :
• Test du pincement : En différents endroits de la zone traitée il renseigne déjà bien sur la régularité, mais il a le défaut de pouvoir laisser échapper quelques zones plus épaisses (A et B).
• Test comparatif : Fait de proche en proche, il donne de bons renseignements sur la régularité (C).
Test de pincement comparatif en différents endroits pour évaluer la régularité
• Test du pétrissage (« rolling test ») : Avec les deux mains, « pétrir » la zone traitée dans les deux sens, largeur puis longueur. Ce « pétrissage » donne une très bonne sensation tactile de régularité. Il permet de détecter facilement une zone plus épaisse.
› Tests de qualité : Une fois « rassuré » sur la quantité restante et sa régularité, les tests de qualité vont déterminer si la zone traitée va avoir une bonne « tenue » en jugeant l’apparence, en la comprimant et en jugeant sa rétraction.
› Tests de symétrie : L’apparence, la comparaison des quantités réséquées dans les deux bocaux, si on change de bocal à chaque côté ou la notation des quantités par la panseuse, si on utilise un seul bocal. Test du pincement bilatéral : en pinçant des deux côtés, aux mêmes endroits, il faudra avoir une épaisseur identique.
› Test de pronostic ou de pesanteur : Il faut essayer d’imaginer ensuite quel sera l’aspect de la zone traitée en position debout, la position couchée « arrangeant » bien des choses. Le test de gravité consiste à pousser de haut en bas la zone traitée et tend ainsi à reproduire la pesanteur et permet d’imaginer l’aspect futur en position debout.
b.3. Raffinements de la technique :
› Prétunnelling : Il consiste à faire des tunnels dans la zone à traiter sans aspiration, avec la plupart du temps une canule « non creuse » et sans orifice, uniquement dans le but de trouver le bon plan avant d’introduire la véritable canule,« ramollir » le tissu graisseux et briser les cloisons conjonctives. Il peut être utile pour les chirurgiens qui ne font pas d’hydrotomie, dans certains cas où le tissu graisseux est très « fibreux » ou pour les débutants.
› Canule antivagues : Que l’on fasse des tunnels parallèles ou en « éventail », il y a toujours un risque de laisser entre les tunnels une trop grande quantité de graisse. La canule antivagues présente en plus, latéralement et de chaque côté, deux orifices qui permettent l’aspiration de la graisse latérale en même temps que la graisse profonde.
› Techniques pour la résection de la graisse profonde : Le plan musculo aponévrotique doit être respecté : toute lésion de ce plan entraînerait dans les suites la production d’adhérences. Il faut laisser une légère couche de tissu graisseux sus-aponévrotique. Deux techniques sont possibles.
• Technique du golf : Inverser la canule courbe, orifice vers le haut, et glisser ainsi le long de l’aponévrose. La canule se présente alors dans la position d’une canne de golf.
• Technique du ski : Prendre la canule inversée (type « requin »), la « placer » dans le bon plan profond de telle sorte que l’orifice soit situé un peu au-dessus de l’aponévrose et donc respecte une légère couche de tissu graisseux sus-aponévrotique. La canule se présente dans la position d’un ski « glissant » sur l’aponévrose.
› Canules de petit diamètre : Utiliser les canules les plus fines en fonction de la masse, la plus utilisée est celle de 4 mm. Puis de plus en plus fines au fur et à mesure qu’on se rapproche de la surface pour éviter des défauts visibles de 3mm et 2 mm.
› Technique de suppression du capiton : La persistance de l’aspect cellulitique après aspiration est irritante pour le chirurgien, pour les patientes surtout. Cet aspect cellulitique dû aux reticula cutis qui existent principalement chez la femme. Certains auteurs (Toledo) ont conçu une canule très fine, 2 mm, terminée en fourche assez tranchante pour couper très en surface les reticula cutis responsables du phénomène du capiton et ainsi supprimer ce défaut. Cependant il semble que ces cloisons se reforment facilement.
› Technique des croisements : La technique des croisements a pour but de faire une résection graisseuse « théoriquement » plus régulière. Tout travail en « éventail », en effet, risque, surtout à la périphérie, de laisser des travées graisseuses. Ce schéma, vrai sur le papier, n’est plus tout à fait exact dans la réalité, car :
• On ne repasse jamais pratiquement dans le même tunnel;
• Sciemment ou non, on croise les tunnels par la même incision.
Les croisements peuvent donc se faire par deux techniques, par une incision unique en changeant la direction des tunnels, ou par plusieurs incisions.
c. Liposuccion assitée par énergie vibratoire / vibroliposuccion : (PAL) :
La liposuccion assistée par énergie (PAL : power assisted liposuction) désigne l’ augmentation de l’ efficacité du SAL grâce à une canule mécanique qui se déplace et reproduit le mouvement de va-et-vient du bras de l’ opérateur. le mécanisme d’ action est représenté par l’ effet ” marteau-piqueur ” qui détruit directement les adipocytes et s’ y associe l’ aspiration des adipocytes avulsés par la canule à mouvement alternatif. Le prototype de la machine, fonctionnant à l’ azote fabriqué par MicroAire (Charlottesville, VA, USA) a été approuvé par la FDA en 1998 Les canules ont un déplacement de 2 mm et une fréquence de 2000-4000 cycles/min. Un petit essai comparatif a montré que la PAL était moins fatigante et mieux adaptée aux zones fibreuses.
Le système MicroAire PAL avec sa manette, canule adaptée et source d’ électricité
Cependant certains ne l’ ont pas trouvé plus rapide et les vibrations de la manette ont induit un certain inconfort pour l’ opérateur. Depuis lors, l’ électricité a remplacé l’ azote pour réduire les vibrations et améliorer le confort. En outre, il faut moins de solution d’ hydrotomie car, bien qu’ il y ait une conséquence thermique due à la conversion de l’ énergie mécanique, elle est nettement inférieure à celle de UAL Dans le même temps, un concept similaire a introduit l’ utilisation de l’ air comprimé, Appelé ” vibroliposuccion”, il repose sur la nutation, une combinaison de mouvements linéaires et rotatifs avec une course de 6 mm de la canule à une fréquence de 600 cycles/min, il a été constaté qu’ elle produisait moins de traumatismes, d’œdème et d’ ecchymose, ainsi qu’ une récupération plus rapide et une diminution de la fatigue de l’ opérateur. Comme le PAL de MicroAire, il permet une liposculpture plus rapide et complète. Dans une évaluation des 3 techniques (SAL vs. UAL(liposuccion assistée par ultrasons) vs. PAL), la PAL a obtenu de bons résultats en termes d’ efficacité globale, de réduction des lésions vasculaires et présentait le meilleur rapport coût bénifice. Plus récemment, PAL a été évalué être 17% plus efficace que SAL et moins pénalisé que SAL par la région de distribution de la graisse : le mouvement de va-et-vient facilitant la pénétration de la canule dans les zones difficiles et fibreuse. Aussi, la PAL a été efficacement employé dans la lipoaspiration après une préémulsification des graisses par ultrason avec une sonde solide.
d. liposuccion assistée par ultrasons : UAL (ultra sound assisted liposuction) : d.1. Déroulement :
L’ application de l’ énergie ultrason pour permettre un ciblage plus sélectif des tissus a été en premier utilisé par Zocchi avec des sondes solides en titane de 4 à 6 mm, qui supportent bien mieux que l’ acier la chaleur provenant de la conversion de l’ énergie acoustique en énergie mécanique, la technique originale était un processus en deux étapes. L’ UAL implique la transformation par un crystal piézo-électrique ou de quartz, de l’ énergie électrique en énergie mécanique, qui est transmise et magnifiée par la sonde sous forme d’ énergie acoustique à haute fréquence, supérieure à 16 kHz, non audible par l’ oreille humaine. Étant une onde sonore, son cycle se compose de parties d’ expansion et de compression, cette dernière, en exerçant une pression négative, entraîne la formation de cavités interstitielles d’ où le terme de cavitation. Ces micro-bulles finissent par imploser, provoquant une fragmentation cellulaire avec libération du contenu intracellulaire. Cet état est atteint plus rapidement dans les tissus adipeux que dans les tissus musculaires, aponévrotiques ou nerveux d’ ou la sélectivité et la et la spécificité tissulaire de l’ UAL. Une quantité importante de chaleur est générée par ce processus, d’ où l’ importance de la solution d’ infiltration pour limiter les séquelles thermiques. En pratique elle est aussi différente de la SAL ; l’étape final n’ étant pas l’ habituel ” test de pincement”, mais une perte de résistance à l’ avancement de la sonde. Cette huile de triglycérides s’écoule ensuite par l’incision aidée par un petit rouleau compresseur ou par une canule d’aspiration. Cette technique a le désavantage de la longueur opératoire mais l’avantage de la puissance : la graisse est pratiquement « atomisée » in vitro, évidemment beaucoup moins in vivo, mais il est certain qu’il y a une liquéfaction de la graisse. Malheureusement, cette puissance est une arme à double tranchant car la pénétration plus facile de la canule pourrait entraîner trop loin (danger que l’auteur avait voulu éviter avec des canules mousses) ou parfois provoquer des brûlures dès que la canule touche l’endoderme plus de quelques secondes, l’effet thermique peut atteindre 150 °C, ou des nécroses par dévascularisation lorsque la cavitation donne un effet tranchant. Une lipolyse à grande échelle a été confirmée par l’ aspirat homogène et macroscopiquement acellulaire de l’ UAL contenant un niveau significativement plus élevé de glycerol 3-phosphate dehydrogenase intracellulaire spécifique aux adipocytes que les aspirats de SAL. L’ UAL a été adoptée par les Américains qui, pour améliorer encore plus l’ efficience, ont développé des dispositifs de deuxième génération avec des canules creuses permettant l’ aspiration de façon simultanée. Malheureusement, l’ effet refroidissant de la solution d’ infiltration est simultanément supprimé, de ce fait les appareils de 3e génération ont rapidement fait leur apparition. L’ un de ces appareils, populaire à l’ heure actuelle est le système VASER (Sound Surgical Technologies, Louis-ville, CO, USA) avec deux modifications : la première est l’ utilisation d’ une énergie pulsée plutôt que continue plus efficace et moins traumatique pour les couches superficielles. La seconde étant la sonde plus étroite de 2,9 à 3,7 mm avec des anneaux concentriques émetteurs d’ ondes US autour. Ces deux modifications combinées permettent une plus grande efficacité de fragmentation à des réglages d’ énergie inférieurs avec des effets indésirable plus faible.
L’effet de cavitation obtenue lors de la liposuccion assistée aux ultrason. ex : VASER
L’ effet de cavitation. Les sondes VASER® vibrent à des fréquences ultrasonores créant des forces de compression et d’ expansion autour de l’ embout de la canule. Les microbulles de cavitation se dilatent puis implosent, libérant une énergie qui déstabilise les adipocytes jusqu’ à la formation d’ une émulsion de graisse et de liquide.
La liposuccion assistée par ultrasons peut être très utile dans les procédures de remodelage de l’ abdomen, en particulier pour le traitement des zones fibruses et pour les procédures secondaires où une précédente liposuccion abdominale a entraîné la formation de tissu cicatriciel. Les indications spécificales de la UAL incluent le sexe masculin, et les zones où le tissu fibreux est susceptible d’ être présent. La poitrine, chez les hommes, et le haut du dos, chez les hommes comme chez les femmes, présentent souvent une plus grande prépondérance de tissu fibreux, rendant l’ utilisation de la UAL benefique.
d.2. Instruments utilisées : exemple : Appareil Lysonic 3000 :
Un certain nombre de machines UAL sont actuellement utilisées dans le monde entier. Nous décrivons ici le Lysonix 3000 utilisé dans l’ UAL. Les instruments comprennent la machine elle-même, la manette contenant le crystal piézo-éléctrique et cablages, les canules et les dispositifs de protection de la peau, un mode pulsé est aussi disponible pour un travail de précizion, bien que le mode continu est plus efficace.
Appareil Lysonix 3000 utilisé lors de la liposuccion assistée aux ultrasons
Il existe une variété de canules disponibles pour la UAL. L’ un des choix important à faire est de savoir si l’ aspiration sera effectuée simultanément, ou si l’ UAL sera effectuée seule en premier puis s’ en suit une liposuccion avec SAL ou PAL. Comme la présence d’ eau est importante pour l’ efficience de l’ UAL, il est préférable de l’ effectuer séparément avec des canules pleines, puis repasser dans chaque zone avec une canule de SAL ou PAL et compléter la liposuccion.
Calculer le temps passée dans chaque zone est important pour s’assurer de la symétrie de notre travail. Il faut aussi éviter les à-coups en bout de course et protéger la peau près du site d’ accès. Pour cela nous utilisons un dispositif qui se visse simplement dans le site déjà utilisé pour l’ infiltration. Le fait de placer un drap entre la peau et la partie externe de la canule UAL est également utile pour éviter le risque de brûlure.
Canules pleines utilisées au cours de la UAL(a et b) et le dispositif de protection cutanée (c)
d.3. Technique avec une canule creuse :
C’est une lipoplastie d’aspiration tunnellisante classique mais on peut « envoyer les ultrasons » quand on le désire. La puissance est ici moindre car la canule creuse diminue notablement le passage des ultrasons et dissout la graisse moins vite et moins complètement, mais diminue aussi le danger de pénétration et de brûlure.
d.4. Avantages et limites :
En ce qui concerne les données scientifiques. Les avantages comprennent la réduction des pertes de sang, des ecchymoses et l’ amélioration du confort postopératoire. Certains notent que la nature de l’ opération en 2 étapes c’ est-à-dire, lipolyse induite par la cavitation puis aspiration secondaire nécessite plus de temps que le simple SAL, et peut prolonger la durée de l’ opération de 40%. La plupart affirment un effet bénéfique dans les zones fibreuses, en particulier le dos, la poitrine masculine et la partie supérieure de l’abdomen. la UAL à sonde pleine est aussi efficace en ce qui concerne la rétraction de la peau et permet la stimulation de la rétraction par ” application d’ énergie” et ne libère que les triglycérides et laisse en place les structures conjonctives, ce qui donnerait une meilleure fermeté en plus de pouvoir supprimer l’aspect« cellulitique» si l’on va très en surface.
Du côté négatif, elle est plus cher et demande plus de temps d’ apprentissage, elle repose sur la réalisation d’ incisions plus grandes pour mettre en place les protections thermiques. Ajoutés au risque de brûlures thermiques et nécrose cutanée qui s’en suit, on peut expliquer pourquoi l’ UAL a quelque peu perdu de sa popularité. Cependant, il demeure toujours des partisans de l’ équipement de 3ème génération VASER, qui serait un ultrason « froid » et permet d’ aspirer beaucoup plus avec moins de perte de sang dans les zones fibreuses telles que le dos et les flancs postérieurs, et donne des résultats impressionnants comme dans la liposculpture ultra haute définition pronée en 2007.
e. Liposuccion assistée par radiofréquence : RFAL : e.1. Déroulement :
La liposuccion assistée par radiofréquence (RFAL) met en œuvre l’ énergie de radiofréquence bipolaire, similaire à celle de la diathermie, pour déstabiliser puis détruire la membrane des cellules adipeuses pour faciliter la lipolyse. On prétend également qu’ elle a un effet secondaire bénéfique sur la rétraction de la peau : comme le LAL(liposuccion assistée au laser), elle produit une lésion thermique contrôlée au niveau sous cutané afin d’ améliorer la rétraction cutanée lors de la cicatrisation.
Les critiques du LAL portant sur le fait qu’ elle produit un effet relativement incontrôlé et concentré de manière focale, a été corrigé pour le RFAL en utilisant deux électrodes. L’ électrode interne, située dans le tissu adipeux sous-cutané, est utilisée de manière similaire à l’ électrode SAL, formant de nombreux tunnels lors de son passage. Une différence majeure est l’ absence de force requise, l’ énergie Radio Fréquence elle-même produisant la lipolyse, l’ électrode externe sert à canaliser l’ énergie comme le montre la figure ci dessous, de sorte que son effet se situe principalement dans la graisse et se concentre vers le haut, en direction du tissu adipeux sous dermiques.
Configuration de la manette RFAL montrant le flux énergetique unidirectionnel
Cette technologie repose sur plusieurs éléments de sécurité comprenant une fonction d’ impédance (qui coupe le courant à un niveau prédéterminé permettant une profondeur de traitement constante) et un limiteur de température. Il est intéressant de noter qu’ il semble y avoir une rétraction cutanée en 2 temps, respectivement à 6 et 12 semaines, ce qui s’ explique par une stimulation de la néocollagénèse. Cette technique diffère de la SAL en terme d’ utilisation pratique, en fait elle est plus simple et la lipolyse est obtenue facilement. La sensation est donc assez différente et le point final est déterminé par la perte de résistance au mouvement de déplacement vers l’ avant plutôt que par le test de pincement ou la palpation cependant Il existe également un risque de nécrose cutanée si une chaleur excessive est appliquée.
e.2. comparaison de la plateforme BodyTite et du système Renuvion/J-PLASMA :
› Système BodyTite :
• Conception du dispositif :
La plate-forme BodyTite contient un générateur Radio Fréquence et se connecte à une manette bipolaire. Un écran d’ affichage est inclus dans la plate-forme, qui fournit des données actualisées en permanence concernant les températures interne et externe et la quantité d’ énergie délivrée. Grâce à l’ écran d’ affichage, des seuils de température interne et externe peuvent être prédéfinis. La version internationale permet au praticien d’ entrer la puissance souhaitée, jusqu’ à 70 W. Une pédale facilite l’ administration de l’ énergie Radio Fréquence. La plateforme émet également des alertes sonores de température pour guider le praticien sans avoir à regarder l’ écran d’ affichage. La manette est munie d’ une canule revêtue de silicone qui émet de l’ énergie Radio Fréquence à partir d’ une partie distale non revêtue. La pointe de la canule est protégée pour minimiser les lésions thermiques. Cette canule glisse sous la surface de la peau et émet un courant Radio Fréquence chargé positivement. Une électrode externe séparée glisse sur la surface de la peau et fonctionne comme une électrode chargée négativement. Les deux électrodes sont équipées de capteurs de température, permettant des mesures précises.
Plateforme Bodytite et illustration schématique de son fonctionnement
• Mécanisme d’ action :
Le courant Radio Fréquence circulant entre l’ électrode interne positive et l’ électrode externe négative est coagulant dans un rayon d’ environ 1 à 2 cm de l’ électrode interne. L’ énergie thermique se dissipe en s’ écoulant vers l’ électrode de surface externe plus grande. Cela permet d’ avoir un effet thermique plus important sur le Fascia et le derme profond que sur la peau sus- jacente. Les biopsies des zones traitées montrent un effet coagulant et lysant sur les tissus adipeux, conjonctifs et vasculaires sous-jacents. La rétraction de la peau est obtenue à la fois par la coagulation et la contraction du fascia superficiel, ainsi que par la stimulation thermique non ablative
› Système Renuvion/J-Plasma :
• Conception du dispositif :
Le système Renuvion/J-Plasma se compose d’ un générateur de Radio Fréquence, d’ une manette et d’ une alimentation en hélium. Le générateur fournit de l’ énergie Radio Fréquence à une électrode dans la manette. Le gaz hélium passe sur l’ électrode chargée, ce qui génère un plasma d’ hélium. Cela permet d’ appliquer de la chaleur aux tissus par la production de plasma, grâce à l’ ionisation et à la neutralisation rapide des atomes d’ hélium. Une partie de l’ énergie radiofréquence utilisée pour alimenter l’ électrode et générer le plasma passe aussi à travers les tissus du patient et génère de la chaleur.
Plateforme rénuvion/J-Plasma et illustration schématique de son fonctionnement
• Mécanisme d’ action :
Le système Renuvion/J-Plasma utilise un plasma obtenue à partir d’ hélium froid (atmosphérique) via un processus d’ ionisation des gaz pour produire un faisceau d’ énergie stable et focalisé. L’ énergie électrochirugique pénètre dans le site d’ application pendant un bref moment, puis se disperse rapidement. Il en résulte des effets précis et prévisibles sur la peau et les tissus sous-jacents. Le réchauffement rapide du Fascia et la rétraction de la peau qui s’ ensuit se produit, car le plasma libère rapidement de l’ énergie au tissu environnant à chaque passage de l’ appareil. La libération de l’ hélium dans le tissu sous-dermique permet de dissiper rapidement la chaleur accumulée. Il n’ y a pas de flux d’ électricité autour du corps, donc aucune électrode de retour n’ est nécessaire.
Contrairement au système BodyTite, l’ énergie provenant du dispositif Renuvion/J-Plasma s’ écoule en 360° autour de l’ électrode, empruntant le chemin le moins résistant. En faisant passer le dispositif à travers le fascia, la majeure partie de l’ énergie est dirigée vers les tissue environnant, permettant une rétraction maximale de la peau. Aussi la plateforme BodyTite s’ appuie sur le chauffage en masse des tissus et prend plus de temps alors que le système Renuvion/J-Plasma permet la coagulation et la rétraction des tissus mous en les chauffant à des températures supérieures à 85 °C en 0,040 seconde à 0,080 seconde, avec un refroidissement rapide par conduction thermique.
› Fonctionnement des deux Dispositifs :
Le dispositif Renuvion est utilisé après une liposuccion. La poignée est déployée de manière rétrograde. Le système fournit un total de 40 W et l’ énergie peut être modifiée en fonction d’ un pourcentage des 40 W. Une fois engagé, l’appareil est tiré vers l’ arrière depuis l’ extrémité de la zone de traitement vers le site d’ entrée. Pas plus de 5 coups sont effectués tous les 2 cm. Le dispositif est désengagé à 2 cm du site d’ entrée pour éviter les brûlures au niveau du site de l’ incision. Le gaz d’ hélium a besoin d’ au moins 2 sites d’ incision pour avoir un espace adéquat pour s’ évacuer. Les auteurs expulsent généralement le gaz manuellement entre les zones de déplacement avec une canule de 3mm pour aspirer doucement l’ hélium une fois l’ intervention terminée et ainsi réduire le risque d’ emphysème sous-cutané.
Contrairement à l’ appareil Renuvion, qui est utilisé après la liposuccion, BodyTite est utilisé avant. Après l’ infiltration de solution tumescente, l’ électrode inférieure de l’ appareil BodyTite est placée dans l’ espace sous-cutanée avec l’ électrode externe correspondante à la surface de la peau. Un gel stérile à base aqueuse est utilisé pour diminuer l’ impédance de la zone de contact entre la peau et l’ électrode externe. Les réglages du dispositif RFAL comprennent un réglage de la température maximale de l’ épiderme (Tmax) de 38 C à 40 C. Un réglage de la puissance à 38 W. Le dispositif est déplacé dans un mouvement de va-et-vient similaire à celui de liposuccion classique pour délivrer l’ énergie Radio Fréquence de manière uniforme. Les tissus mous sont traités à plusieurs profondeurs et à la température cible en veillant à ne pas dépasser la Tmax prédéfinie. L’ appareil est doté d’ un thermostat en temps réel qui donne une lecture continue de la température au niveau de la peau. La fonction de coupure automatique empêche la surchauffe des tissus.
f. Liposuccion assistée au Laser LAL :
L’ application de l’ énergie laser dans la liposuccion est apparue au milieu des années 1990 avec une étude multicentrique encourageante sur le laser Nd-YAG de 1064 nm. Parmi les avantages revendiqués, citons les petites incisions, 2 mm, et un effet photo thermique améliorant la rétraction de la peau. Cependant, aucun autre avantage n’ a été trouvé après des études plus poussées, sur ce l’ approbation de la FDA n’ a pas été accordée. La liposuccion assistée par laser est également relativement lente, de plus le contrôle et l’ uniformité de la température de la peau sont médiocres. Néanmoins, des enthousiastes ont montré que le fait de compléter le système en ajoutant une onde séquentielle de 1320 nm, peut entraîner jusqu’ à 18% de rétraction cutanée en plus, ce qui promet un avenir meilleur pour la LAL 40.
› Déroulement :
On passe à travers de petits orifices, 1 à 2mm, une microcanule stérile ” guide” dans laquelle une fibre optique stérile passera afin de délivrer une lumière rouge laser qui ” pulvérise” les adipocytes. Une aspiration minime est réalisée afin d’aider à l’élimination du lysat source d’inflammation, de stase et de douleur. La circulation assurera l’élimination progressive du lysat restant, comme dans les lipoaspirations traditionnelles
g. Liposuccion assistée par hydrojets :
La liposuccion assistée par l’ eau a fait son apparition en 2007 dans le cadre de la liposuccion consciente, permettant ainsi d’ améliorer la silhouette chez un patient éveillé. Tout d’ abord, une solution d’infiltration standard est injectée sous la forme d’ un jet d’ eau en éventail dont la force correspond à celle d’ une forte douche. Au fur et à mesure que l’ anesthésie fait effet, la solution est substituée par une autre plus diluée. Ce flux constant facilite le détachement des cellules adipeuses et réduit le risque de désordres électrolytiques, de surcharge circulatoire et œdème postopératoire. Elle raccourcit également la durée de la procédure dans le cas de liposuccion de grand volume et élimine davantage de graisse pauvre en sang.
Liposoccion assistée par hydrojets, aspect schématique
2.7. Technique SAFELipo :
La technique SAFELipo® utilise un processus en trois étapes pour réduire en toute sécurité le nombre de cellules graisseuses dans la zone ciblée, tout en remodelant joliment les contours. Les résultats d’ apparence naturelle proviennent de la combinaison de la séparation, de l’ aspiration et de l’ égalisation des graisses.
La technique SAFELipo peut être utilisée avec des canules assistées par énergie ou standard, dans le cadre d’ un processus en trois étapes comprenant la séparation, l’ aspiration, l’ égalisation des graisses
Étape 1 de SAFELipo : la séparation des graisses est réalisée sans aspiration, au mieux à l’ aide d’ une canule basket coudé de 5 mm à extrémité de 5 mm (Microaire, Charlottesville, VA, USA) dans l’ ensemble de l’ abdomen et des flancs, en se concentrant sur les zones 2 et 3(zones de matarasso), où on ne réalise pas de décollement continu pendant l’ abdominoplastie. Le point final est la perte totale de résistance de la canule à la profondeur souhaitée, comme c’ est le cas pour la séparation de la graisse par ultrasons.
La canule basket de 5 mm est l’ idéal pour la séparation et l’ égalisation des graisses. La canule Twist est utile dans les cas de liposuccion répétée ou dans les zones de déformation de contours résultant d’ interventions chirurgies de remodelage antérieures
La rotation d’ une canule coudée à des distances variables de l’ orifice d’ accès permet une couverture importante de toute la zone, même à la distance la plus éloignée du point d’ entrée, et évite de devoir revenir au point d’ entrée pour changer de direction, améliorant ainsi la couverture de la zone ce qui diminue le nombre points d’ accès et évite les déformations du contour.
L’ importance de la couverture avec une canule droite (A) et une canule coudée (B)
SAFELipo Étape 2 : l’ Aspiration de la graisse séparée est effectuée à l’ aide d’ une canule coudée de 3 mm ou 4 mm (ex : canule Mercedes), à utiliser respectivement dans les zones où la graisse est plus fine ou plus épaisse respectivement. L’ aspiration de la graisse séparée est très rapide avec un minimum de sang dans l’ aspirat, dont l’ aspect est similaire à celui de la graisse émulsifiée obtenue par liposuccion assistée aux ultrasons
SAFELipo Étape 3 : L’ égalisation de la graisse (post-tunneling) des zones précédemment traitées est effectuée au mieux avec une canule coudée à pointe éclatée (comme canule basket ou twist) de 5 mm, sans aspiration. Le contour des zones est évalué par un test de pincement roulant lors du passage de la canule. Le point final étant un test de pincement roulant complètement lisse, sans zones épaisses ou fines. Ce processus laisse une couche de graisse séparée qui peut être considérée comme un greffon local. Ces greffes de graisse locales agissent comme une zone tampon pour éviter les adhérences cicatricielles donnant des déformations de contour fréquemment observées lors de l’ utilisation d’ autres techniques de liposuccion.
Egalisation de la graisse post liposuccion grâce à la canule sans aspiration chez une patiente du service de chirurgie plastique au CHU Mohamed VI de Marrakech
Ces 3 étapes sont réalisées au niveau de l’ abdomen, du pubis et des flancs antérieurs, le patient en décubitus dorsal. Ces étapes sont ensuite complétées avec le patient en décubitus latéral pour traiter le tronc de façon circonférentielle.
2.8. Drainage et mise en place de dispositif de compression :
Après la réalisation de la liposuccion on peut tout de suite entamer le lipofilling après la préparation de la graisse puis l’abdominoplastie si l’indication se pose. Sinon on passe directement à l’étape finale de cette intervention qui est la mise en place d’un dispositif de drainage pour évacuer toutes accumulations séreuses ou hématiques en post opératoire surtout dans les zones où la liposuccion a été laborieuse comme le ventre. Pour le dos, les flancs on peut se contenter de compresses et sparadraps. Il existe plusieurs dispositifs de drainage notamment le drain de redon ou lame de delbet qu’on peut retirer à partir du moment où ils ne ramènent que de faibles quantités. En cas de liposuccion de faible quantité de graisse on peut se contenter de suturer les sites d’entrée des canules ; ces sutures peuvent être ouvertes au cours du drainage lymphatique manuel pour évacuer toutes accumulations en post opératoire par un kinésithérapeute, on peut également se contenter de sparadraps si le risque de lymphorhée et sérome est très faible.
Dispositif de drainage mis en place après liposuccion
Pour les dispositifs de compression, des vêtements de compression souples ou semi- souples (bandage ou gaine abdominale selon les zones de liposuccion) et des coussinets abdominaux en mousse de polyuréthane de qualité médicale, comme Epi-foam (Biodermis, USA), sont utilisés pendant une période de 20 à 30 jours. Ces vêtements de compression doivent être vérifiés à la fin de l’ intervention pour éviter une compression excessive
Mise en place de la gaine de compression chez une femme (à gauche) et chez un homme (à droite) au service de chirurgie plastique du CHU Mohamed VI de Marrakech En cas de liposuccion haute définition on peut réaliser un quadrillage à l’aide de bande de gaze, de mousse et de tube siliconés pour épouser la forme des intersections tendineuses du grand droit, de la ligne blanche et de la ligne semi lunaire, ce quadrillage est placé directement sur la peau et couvert par le dispositif de compression. Il permet d’améliorer grandement le résultats de la liposuccion avec définition.
Quadrillage réalisé chez un patient opéré au service de chirurgie plastique du CHU de Marrakech pour améliorer le résultat de la liposuccion haute définition
2.9. Prise de photos en post opératoire :
La prise de photos en post opératoire est l’une des étapes les plus importantes après la liposuccion. Réalisées en post opératoire immédiat et au cours des différentes consultations, elles permettent d’évaluer le résultat esthétique final en le comparant aux photos prises avant l’intervention et ainsi juger l’efficacité de cette dernière.
Photos Avant/ Après d’une patiente ayant bénéficié d’une liposuccion 360° au service de chirurgie plastique du CHU de Marrakech : Face(a), Dos(b), Profil(c)