Préparation du patient

1.3. Anesthesie :

L’ anesthésie générale est la règle pour la réalisation d’une abdominoplastie seule ou associé à une liposuccion plus ou moins importante, associée ou non à une infiltration. Une anesthésie locale seule n’ est pas envisageable et seule une anesthésie loco régionale type péridurale peut être évoquée en cas d’ abdominoplastie sous ombilicale exclusive.

Pour la liposuccion, plusieurs techniques anesthésiques sont possibles : une anesthésie locale par infiltration, une anesthésie locorégionale périmédullaire, une sédation ou une anesthésie générale. Les techniques sont parfois combinées et le choix est effectué selon le profil du patient, l’importance et le siège de l’acte, la position opératoire et les habitudes de l’équipe.

› Anesthésie générale :

Les agents de l’anesthésie subissent des modifications pharmacocinétiques chez les sujets obèses. Une réadaptation des doses est donc nécessaire qui ne varie pas de façon linéaire avec le poids. La technique la plus adaptée est donc la titration en se fiant à un monitorage de la profondeur de l’anesthésie qui permet de limiter la quantité d’agent anesthésique administrée à ce qui est nécessaire et suffisant. Dans ces conditions, l’usage du rémifentanil n’offre pas d’avantage majeur par rapport à celui d’opiacé plus liposoluble comme le sufentanil.

On observe au cours de l’anesthésie une altération de la mécanique respiratoire d’autant plus significative que l’indice de masse corporelle (IMC) est élevé. L’effet compressif du contenu abdominal sur le diaphragme se traduit par une réduction de la capacité résiduelle fonctionnelle et de la compliance pulmonaire et d’une majoration de l’effet shunt. Par ailleurs la réserve en oxygène, qui résulte de la saturation de la capacité résiduelle avant induction, est moindre chez les obèses que chez les sujets de poids normal. Afin de minimiser ces effets, i l est recommandé, dès l’induction, de maintenir tant que possible le patient en une position proclive de 25 degrés par rapport au plan horizontal et d’appliquer une pression expiratoire positive (PEP) de 5 à 10 cm H2O.

L’installation en décubitus ventral est souvent demandée par le chirurgien. La plus grande attention est requise lors du retournement du patient. Il doit se faire avec un nombre suffisant de personnels pour éviter les chutes et des traumatismes. Le thorax et le pelvis sont surélevés par des billots de taille adaptés au surpoids pour assurer une liberté des mouvements abdominaux. Tous les points d’appui sont recensés et protégés. Les difficultés et les risques liés au positionnement sont proportionnels à l’index de masse corporelle.

› Anesthésie périmédullaire :

L’anesthésie rachidienne ou péridurale ne présente aucune particularité dans cette chirurgie. Cependant, dans la mesure où des quantités relativement importantes d’anesthésique local vont être utilisées pour la chirurgie, il faudrait définitivement préférer la rachianesthésie à l’anesthésie péridurale. De plus, la vasoplégie qui résulte bloc sympathique peut augmenter la résorption des anesthésiques locaux injectés dans le tissu graisseux. Dans ces conditions, même la rachianesthésie ne paraît pas un choix très approprié.

› Anesthésie locale :

L’anesthésie locale a été largement développée à l’initiative de Klein qui a utilisé le terme d’anesthésie tumescente en précisant le volume et la composition de la solution d’infiltration en anesthésiques locaux et en agents vasoconstricteurs. Aux États-Unis, les deux tiers des interventions sont faites par les chirurgiens plasticiens et un tiers par les dermatologues. Ces derniers, n’ayant le droit d’opérer qu’en cabinet médical et sans hospitalisation, ont largement contribué à la diffusion de la technique tumescente.

› Controverses anesthésie générale versus anesthésie locale :

Dans la littérature se dégage une controverse voire une polémique entre spécialistes à propos de leurs performances respectives. Alors que les plasticiens rapportent une mortalité de 1/5000 liposuccions, les dermatologues de leur côté, pour ce même acte, ne déplorent aucun décès et tout en mettant en exergue l’intérêt de la technique tumescente, ils incriminent l’anesthésie générale comme facteur majeur de risque de mortalité. Il ne s’agit en fait que de vagues allusions aux dangers des anesthésies autres que tumescente et sans fondements scientifiquement valable. En réalité, quelle que soit la technique d’anesthésie adoptée, la liposuccion a son lot de complications. En effet, sur une période de cinq années, 72 complications sévères liées à la liposuccion tumescente ont été rapportées, dont 23 ont été fatales. Ces décès ne semblent pas en relation avec l’anesthésie générale (effectuée dans dix des cas seulement) mais semblent imputables à l’administration de grandes quantités d’anesthésique local en solution adrénalinée lors de l’infiltration tumescent qu’elle soit associée à l’anesthésie générale (dix fois), à une sédation (neuf cas) ou effectuée seule (quatre cas).